Profilaktyka składa się z następujących aspektów: obuwie, tryb życia, wykonywane systematycznie ćwiczenia ruchowe oraz inne dodatkowe wskazania i przeciwwskazania dobierane indywidualnie do aktualnych potrzeb dziecka. 

W przypadku gdy konieczne jest rozpoczęcie leczenia, można je podzielić na trzy podstawowe fazy:

1. Terapia manualna stopy – etap ten polega na zastosowaniu terapii mającej na celu zniwelowanie wywołanych występującą przez dłuższy czas deformacją różnego rodzaju zmian obejmujących tkanki miękkie stopy, torebkę stawową, ograniczenia ruchomości itd. Pomocne są techniki tkanek miękkich, umożliwiające zmniejszenie napięcia przykurczonych mięśni. Można do nich zaliczyć np. technikę relaksacji poizometrycznej, a także masaż tkanek głębokich. W celu oddziaływania na poprawę zakresu ruchomości należy stosować techniki ślizgowe. W przypadku stopy płaskiej w związku z zapadnięciem się łuku przyśrodkowego ograniczony jest najczęściej ślizg dopodeszwowy poszczególnych kości śródstopia, zwłaszcza I, II i III kości śródstopia względem odpowiadających im kości klinowatych, a także IV i V kości śródstopia względem kości sześciennej. Można również stosować mobilizacje ślizgu dopodeszwowego kości klinowatych względem kości łódkowatej oraz kości skokowej względem łódkowatej. Przy kości piętowej ustawionej w deformacji koślawej należy również stosować mobilizacje w stawie skokowym dolnym: ślizgu przyśrodkowego kości piętowej w komorze przedniej oraz ślizgu bocznego kości piętowej w komorze tylnej. 
    
2. Nauka trzech punktów podparcia stopy – po pracy wykonanej na tkankach okołostawowych stopy i przywróceniu ruchomości należy wprowadzić specjalne ćwiczenia oraz zapewnić dziecku stymulację nacelowaną na torowanie trzech punktów podparcia stopy (głowa I i V kości śródstopia oraz boczna część guza piętowego). Narzędzie do tego rodzaju pracy z pacjentem zapewnia koncepcja PNF, dlatego w tej fazie techniki tej koncepcji wydają się być najbardziej odpowiednie. Poprawiają koordynację nerwowo-mięśniową oraz „czucie głębokie” stopy niezbędne w późniejszym etapie nauczania lokomocji. Należy wprowadzać techniki początkowo w pozycjach odciążenia całkowitego i częściowego (pozycja siedząca, leżenie bokiem), a następnie stopniowo przechodzić do zwiększonego obciążania. Należy to robić w takim tempie, aby każde ćwiczenie dziecko wykonywało z wysiłkiem, jednocześnie utrzymując prawidłową korekcję stopy. Właściwie tylko to kryterium (ewentualnie jeszcze ból) decyduje o przejściu do kolejnych etapów i podnoszeniu skali trudności ćwiczeń. 
    
3. Nauka czynności lokomocji – na tym etapie usprawniania również przydatne są ćwiczenia według koncepcji PNF. Dziecko powinno posiadać umiejętność korekcji stopy w pozycji statycznej (stanie), a także podczas kluczowej czynności dnia codziennego, jaką jest lokomocja. Dlatego niezbędne jest odtwarzanie kolejnych specyficznych rodzajów obciążeń, jakim podlega stopa dziecka w poszczególnych podfazach lokomocji. Tylko takie podejście zagwarantuje, że dziecko wdroży zdrowe nawyki i będzie potrafiło zastosować korekcję stopy nie tylko podczas terapii, ale także w życiu codziennym. Torowane wcześniej trzy punkty podparcia stopy są fundamentem do rozpoczęcia pracy i stymulacji stopy w lokomocji, która w trakcie poruszania się musi dodatkowo poradzić sobie ze stosunkowo narastającym obciążeniem. 

Instruktaż ćwiczeń domowych i profilaktyka

Równolegle do usprawniania prowadzonego przez specjalistę dziecko powinno otrzymać instruktaż ćwiczeń domowych, a także, jeżeli jest to konieczne, należy zastosować zaopatrzenie ortopedyczne. 

Ćwiczenia korekcyjne nie powinny składać się ze zbyt dużej liczby ćwiczeń, ponieważ dziecko może mieć problemy z motywacją, a także z ich wykonaniem na odpowiednim poziomie jakościowym. W związku z tym, zestaw ćwiczeń powinien składać się z około 10 ćwiczeń, które dziecko zdoła wykonać w czasie nie dłuższym niż 30 minut. Należy wykonywać 3–5 ćwiczeń korekcyjnych tygodniowo, w zależności od indywidualnych potrzeb. 

Zaopatrzenie ortopedyczne można stosować uzupełniająco, zwłaszcza kiedy dziecko narażone jest w określonym czasie w ciągu dnia na długotrwałe pozycje statyczne lub marsz na dłuższe odległości. Wkładki nie powinny być stosowane jako wyłączna metoda leczenia, ponieważ spowoduje to jeszcze większe uzależnienie organizmu od „stabilizacji zewnętrznej”, przy jednoczesnym braku stymulacji ukierunkowanej na poprawę koordynacji nerwowo-mięśniowej. Najczęściej wykorzystuje się obcas Thomasa, który supinuje tyłostopie. Wkładki ortopedyczne stosuje się u dzieci z płaskostopiem w okresie niewydolności mięśniowo-więzadłowej. Zapewniają one stopie właściwą konfigurację oraz przeciwdziałają dalszemu pogłębianiu deformacji.

Zaprezentowane powyżej etapy należy taktować jako jedną całość, która może być modyfikowana indywidualnie w zależności od aktualnych potrzeb dziecka. Stan wyjściowy dziecka determinuje jednocześnie, czy niezbędne jest zastosowanie wszystkich poszczególnych faz i w jakim czasie można je zrealizować. Nie sposób podawać konkretnych ram czasowych dla poszczególnych okresów rehabilitacji, z praktycznego punktu widzenia wydaje się to bezcelowe. Dziecko powinno opanować nowe dla niego umiejętności ruchowe, co może wymagać czasu, a na bieżąco dokonywana ocena daje podstawy do decydowania o czasie trwania poszczególnych faz rehabilitacji. 

Zaburzenia chodu. Płaskostopie u małych dzieci – nowe spojrzenie

Płaskostopie to jedno z najczęstszych zaburzeń występujących u dzieci i młodzieży. Powszechnej przypadłości, jej diagnostyce i leczeniu towarzyszy wiele wątpliwości, które rozwiewa niniejszy rozdział.

Płaskostopie w najprostszej definicji to obniżenie lub brak łuku podłużnego (wysklepienia) stopy, a u dzieci starszych również łuku poprzecznego. Z punktu widzenia rodziców (i często dziadków) to zaburzenie chodu – dziecko chodzi brzydko, ciężko, nieładnie, stawia stopy do środka (w skrajnych przypadkach potyka się o własne stopy i często przewraca), „wykrzywia kolana”, nieprawidłowo ściera obcasy w butach, zamiata stopami do środka („gołębi chód” – potyka się o własne stopy, nawet z upadkami), na spacerze prowadzone za rączkę szybko chce na ręce lub do wózka (w skrajnych przypadkach nie chce wychodzić z domu). W domu „wali” piętami o podłogę lub chodzi na palcach. „Mlaska” przy chodzeniu na bosaka po płaskich powierzchniach. Z bliska stopy wyglądają na rozdeptane (jak naleśnik lub płetwa). Małe dziecko często nie potrafi się poskarżyć, że „nóżki bolą”. Często, zwłaszcza jeśli było bardzo aktywne ruchowo, budzi się w nocy z płaczem (krótko po zaśnięciu) i nie potrafi określić dlaczego. Starsze dziecko poprosi już: „Mamusiu pomasuj nóżki” i potem śpi już spokojnie. Rodzice i opiekunowie są zdziwieni, gdy dziecko, które potrafi biegać przez cały dzień na podwórku, wzięte za rękę skarży się już po przejś­ciu kilkudziesięciu metrów, że „nóżki bolą” i nie chce iść dalej. Wyżej wymienione objawy są charakterystyczne dla zaburzeń chodu spowodowanych płaskostopiem czynnościowym.

Z punktu widzenia biomechaniki problem jest znacznie bardziej złożony. Pierwotne podwichnięcie stawu skokowego na etapie nauki chodu (lub później) powoduje koś­lawe ustawienie pięty. W okresie zanikania poduszki tłuszczowej u dziecka (zwykle ok. 3.–4. roku życia) utrudnia lub uniemożliwia fizjologiczne wysklepienie łuku podłużnego stopy. Zaburzenia funkcji stopy utrudniają lub uniemożliwiają wykształcenie poprzecznego łuku stopy. Już u dziecka w wieku 4–6 lat może wystąpić jego odwrócenie z pojawieniem się paluchów koślawych ze znacznym poszerzeniem przodostopia. Podwichnięcie stawu skokowego prowadzi do zrotowania podudzia do wewnątrz (konsekwencją jest zwiększone przywodzenie stóp podczas chodu). Podwichnięcie stawu skokowego powoduje koślawe ustawienie kolan i często utrudnia lub uniemożliwia fizjologiczne prostowanie kolan u dziecka starszego.

PŁASKOSTOPIE CZYNNOŚCIOWE

Jest zaburzeniem z definicji odwracalnym i można z niego „wyrosnąć”. Jednak w części przypadków (w ocenie autora w ok. 15%) powoduje powstanie trwałych następstw w postaci utrwalonego płaskostopia, paluchów koślawych, ostróg piętowych, ganglionów, zespołów bólowych stóp i stawów skokowych, powoduje przeciążenie i powstawanie zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych, biodrowych i w kręgosłupie. W różnym stopniu zaburza wydolność i wpływa na estetykę chodu. Objawem spowodowanym płaskostopiem, zwłaszcza u nastolatka, mogą być bóle głowy.

Rozwój płaskostopia u dziecka jest procesem długotrwałym i występujące zaburzenia samoistnie ustępują (co jest możliwe na każdym etapie) lub narastają wraz z wiekiem dziecka. W pierwszym etapie dochodzi do podwichnięcia stawu skokowego i koślawego ustawienia pięty. Poduszka tłuszczowa występująca u małego dziecka chroni jego stopę przed poważniejszymi problemami. Po mniej więcej 2. roku życia u dziecka narasta fizjologiczna koślawość kolan, która swoje maksimum osiąga ok. 4. roku życia (ok. 4 cm) i stopniowo znika do 7. roku życia.

Ze względu na fizjologicznie bardziej elastyczny aparat więzadłowy u dzieci płasko­stopie dotyczy zarówno dziewczynek, jak i chłopców, jednak poważne następstwa spowodowane płaskostopiem dotyczą w większości kobiet (ze względu na hormonalnie bardziej elastyczny aparat więzadłowy). Można z dużym prawdopodobieństwem określić, czy i jakie następstwa mogą mieć zaburzenia czynnościowe u dziecka, oglądając stopy obu babć. Jeśli obie mają duże problemy ze stopami (paluchy koślawe, młotkowate, ostrogi piętowe, odciski, modzele), stawami skokowymi i kolanowymi, to ryzyko wystąpienia tych samych problemów u dziecka za 50 lat jest wyraźnie większe. Tym bardziej że w XXI wieku człowiek porusza się po płaskich, równych i często ciepłych powierzchniach, przez co stopy pozbawione są naturalnych bodźców stymulujących ich prawidłowy rozwój.

POSTĘPOWANIE

Postępowanie lekarzy i fizjoterapeutów w przypadku stwierdzanych u dziecka zaburzeń chodu i funkcji stóp jest diametralnie różne w zależności od preferowanych poglądów. W Anglii i Polsce większość uważa, że jest to okresowe zaburzenie czynnościowe, z którego się wyrasta i mają oni rację w ponad 85% przypadków. Zupełnie inne podejście jest w Austrii, gdzie państwo zaleca i dofinansowuje prawidłowe obuwie profilaktyczne u dzieci do wieku szkolnego.

Zajmując się nie tylko dziećmi, lecz także osobami dorosłymi, można zobaczyć, jak wyglądają stopy u mamy i babci dziecka. Pozwala to przewidzieć ze znacznie większym prawdopodobieństwem, jak będą wyglądały stopy badanego dziecka za 20 czy za 50 lat. Faktyczne problemy spowodowane brakiem prawidłowego obuwia w dzieciństwie będzie miało kilka do kilkunastu procent osób dorosłych (w większości przypadków kobiet). U chłopców w okresie dojrzewania zaczynają działać hormony i aparat więzadłowy staje się mocniejszy i mniej rozciągliwy. Dolegliwości spowodowane zaburzeniami chodu i/lub funkcji stóp do 40. roku życia pojawiają się okresowo, ale w znacznym stopniu wpływają na estetykę i wydolność chodu. Po 40. roku życia dolegliwości narastają i często są przyczyną zgłoszenia się do lekarza ortopedy i/lub rehabilitanta. U osób z nadwagą problemy pojawiają się zwykle 
wcześniej.

Decyzję dotyczącą systematycznego stosowania prawidłowo wyprofilowanego obuwia profilaktycznego podejmują rodzice, a nie sam zainteresowany (dziecko). W wieku dziecięcym podjęcie właściwego postępowania (dobre buty) przynosi natychmiastową i widoczną dla niefachowców (rodzice, dziadkowie) poprawę wydolności i estetyki chodu. Małe dziecko, które chętnie wkłada (lub przynosi do włożenia) dobre obuwie, w ten sposób najlepiej wypowiada swoją opinię.

Rys. 1. Wady kolan

Rys. 2. Stopa płaska vs. stopa prawidłowa

Prawidłowe obuwie bardzo dobrze stabilizuje staw skokowy i pozycjonuje piętę, przywracając w ten sposób jej prawidłowy kształt. Nie ulega deformacji w całym okresie użytkowania. W przypadkach zaleconych przez lekarza prowadzącego pozwala na zastosowanie wkładek ortopedycznych lub obcasów korygujących. Nawet najlepsze obuwie, jeśli nie jest prawidłowo zapięte, nie spełnia pokładanych w nim oczekiwań.

Wskazania do okresowego stosowania prawidłowo wyprofilowanego obuwia dobrze stabilizującego staw skokowy:

• W zaburzeniach chodu spowodowanych płaskostopiem czynnościowym.
• Jeśli samodzielne chodzenie opóźnia się powyżej 16.–18. miesiąca życia. Ustabilizowanie stawu skokowego i stopy w prawidłowej pozycji w znacznym stopniu ułatwia naukę chodzenia.
• W okresie przyspieszonego wzrostu stóp na długość (2–3 numery obuwia w okresie roku) za szybko rosnącym układem kostnym nie nadąża rozwój i dojrzałość układu mięśniowego i więzadłowego.
• Jeśli koślawość kolan przekracza 4 cm, szczególnie u dzieci z nadwagą.
• Po przebytych urazach stawu skokowego i stopy – wyprofilowane buty zabezpieczają uszkodzony układ więzadłowy i pozwalają na pełne wygojenie (jest to ważne szczególnie ze względu na dużą aktywność ruchową u dzieci). Nasilone zaburzenia chodu mogą pojawić się w okresie kilku miesięcy u dziecka, które wcześniej miało stopy prawidłowe.

Wskazania do długotrwałego stosowania prawidłowo wyprofilowanego obuwia stabilizującego staw skokowy:

1. U dzieci z uogólnioną wiotkością więzadłową (ok. 15% populacji), zwłaszcza jeśli towarzyszy jej nadwaga i/lub koślawość kolan. Tendencja do podwichnięcia stawu skokowego i koślawego ustawiania pięty są widoczne nawet dla rodziców i dziadków już na etapie nauki chodzenia. U dzieci tych stopa jest dosyć wydolna czynnościowo do okresu zanikania poduszki tłuszczowej przypadającego na 3.–4. rok życia). Zwykle po tym okresie następuje pogorszenie wydolności chodu, rozwija się wyraźne płaskostopie często połączone z koślawością kolan (i zwykle także z przeprostem kolan).
2. U dzieci ze stopami wąskimi lub bardzo wąskimi (zwłaszcza jeśli występuje u nich nadwaga, lub/i wiotkość więzadłowa). U tych dzieci wskazane jest stosowanie obuwia dla stopy wąskiej lub wkładek zwężających szerokość buta (dopasowujących go do stopy).

Postępowanie w przypadku dzieci młodszych (do 7. roku życia) jest proste i co najważniejsze – skuteczne. Efekty w postaci poprawy wydolności i estetyki chodu są widoczne dla rodziców i opiekunów, a odczuwalne i dobrze oceniane przez dzieci. W ciągu roku dziecko najwięcej czasu spędza w pomieszczeniach (w domu, przedszkolu, szkole), a latem zwykle chodzi w różnego typu sandałach. Podczas prowadzenia postępowania profilaktyczno-leczniczego najistotniejszy jest czas, jaki dziecko przebywa (stoi, chodzi i biega) w prawidłowym obuwiu, dlatego rozwiązaniem z wyboru są sandały prawidłowo stabilizujące staw skokowy i piętę stosowane ok. 12 godzin dziennie. Obuwie pełne jest znacznie mniej ważne dla stóp, ponieważ małe dziecko przebywa w nim znacznie krócej. Jednakże obuwie, w którym dziecko przebywa ponad godzinę dziennie, również powinno spełniać wysokie standardy (szczególnie, jeśli występują dolegliwości bólowe podczas chodzenia). Stosując dobre obuwie, należy pamiętać, że nawet najlepsze buty na świecie nie będą działać, jeśli nie będą prawidłowo zapięte lub zasznurowane. To stwierdzenie wydaje się banałem, jednak na podstawie wieloletniej praktyki można stwierdzić, że początkowe problemy lub brak zadowalającej skuteczności są spowodowane błędami w zapinaniu obuwia. Wizyta kontrolna po sześciu tygod­niach pozwala wyeliminować te błędy i/lub skorygować pozostałe problemy.

Ćwiczenia dla płaskostopia – praktycznie nie stosuję. Najlepszym ćwiczeniem dla małych stóp jest chodzenie na bosaka po nierównym zróżnicowanym podłożu (trawa, kamienie, piasek, żwir, skały…) i do tego bardzo zachęcam, jeśli tylko jest okazja. Do chodzenia po płaskich, równych, a często jeszcze ciepłych powierzchniach służą dobre buty. Ćwiczenia stosuję w zaburzeniach chodu spowodowanych poważnymi problemami neurologicznymi lub ortopedycznymi.

Wyżej wymienione uwagi odnoszą się do prostych i najczęściej występujących czynnościowych zaburzeń chodu u dzieci do 7.–10. roku życia. Nie są one wystarczające w przypadku złożonych lub bardzo nasilonych zaburzeń chodu u małych dzieci. W tych przypadkach konieczne jest stosowanie wkładek przywracających stopom ich prawidłowy kształt i obcasów korygujących ustawienie kolan i/lub sposób stawiania stóp. Prawidłowo zastosowane dodatki pozwalają na bardzo szybką poprawę funkcji stóp, wydolności i estetyki chodu. Kluczem do powodzenia proponowanego postępowania (i jednocześnie punktem wyjściowym) pozostaje obuwie prawidłowo stabilizujące stawy skokowe. Dobre obuwie chroni staw skokowy i stopę w przypadku urazów. Na każdym etapie rozwoju czynnościowe zaburzenia funkcji stóp i chodu mogą samoistnie ustąpić (bez pomocy lekarza czy rehabilitanta), mimo że przez pewien czas powodowały u dziecka nawet dosyć duże problemy. U części dzieci problemy jednak się utrzymują lub narastają, powodując czynnościowe zaburzenia chodu.

PŁASKOSTOPIE U DZIECI STARSZYCH I MŁODZIEŻY DO 14./26. ROKU ŻYCIA

Ze względu na czas powstania i przyczyny można wyróżnić płaskostopie czynnoś­ciowe, które:

• powstało we wcześniejszym etapie rozwoju i w tym okresie pojawiły się doleg­liwości bólowe stóp w miejscach typowych, bóle łydek, widoczne jest wyraźne poszerzenie przodostopia, często paluchy ustawiają się koślawo;
• pojawiło się w okresie przyspieszonego wzrostu stóp na długość (gdy stopa zwiększa swoją długość o kilka centymetrów w okresie roku); chód staje się ociężały, pojawiają się dolegliwości bólowe, szybsze zmęczenie przy dłuższym chodzeniu;
• jest następstwem przebytych urazów lub przeciążeń związanych z uprawianymi sportami.

Wyróżnione typy pozwalają na pogrupowanie dzieci i młodzieży z płaskostopiem czynnym. We wszystkich grupach są to zaburzenia czynnościowe, które powodują okresowe zaburzenia chodu i dolegliwości o różnym stopniu nasilenia. Mogą samoist­nie ustąpić w okresie dojrzewania i w większości przypadków tak się dzieje. Jednak u części młodzieży dochodzi do utrwalenia istniejących zaburzeń czynnoś­ciowych i powstania utrwalonego zniekształcenia stóp, które będzie stanowiło problem o różnym stopniu nasilenia w dorosłym życiu. Jeśli problem ten będzie dotyczył dziecka, to po 20 latach rodzice mogą usłyszeć: „Mamo, tato, dlaczego mnie nie dopilnowaliście?”.

O ile w przypadku małych dzieci o zastosowaniu prawidłowo wyprofilowanego obuwia decydują rodzice, to w starszej grupie wiekowej problem jest, delikatnie mówiąc, znacznie bardziej skomplikowany. Przekonanie nastolatka, że warto włożyć i nosić dobre obuwie w domu i szkole (a nie modne trampki, tenisówki, baleriny), często kończy się niepowodzeniem, mimo że podczas wizyty poświęcam temu zagadnieniu naprawdę dużo czasu.

PODSUMOWANIE

Zapewniając dzieciom i młodzieży dobre obuwie, poprawia się ich wydolność chodu i ogólną sprawność ruchową, zmniejsza i eliminuje dolegliwości spowodowane czynnościowymi zaburzeniami funkcji stóp. Innymi słowy – inwestuje się w ich lepszą przyszłość, ponieważ stopy będą służyły im do końca życia.
Doświadczenia i wnioski są autorskie, stosowane praktycznie od ponad 20 lat w codziennej pracy (staż autora to ponad 30 lat pracy). Definicja dobrego buta (profilaktycznego) jest prosta – bardzo dobra stabilizacja stawu skokowego na poziomie kostki przyśrodkowej i bocznej, prawidłowo umieszczone (anatomicznie) zapięcie, wygodne dla dziecka (rzepy lub BOA), które zapewnia dodatkową stabilizację. Bardzo ważne jest, by skuteczna stabilizacja działała do końca okresu użytkowania buta. But musi umożliwiać dobre dopasowanie do stopy (normalnej, szerokiej lub wąskiej). Wskazana jest wkładka pozycjonująca piętę (dodatkowo poprawia stabilizację stawu skokowego). Konieczny jest sprężysty, elastyczny spód, który wzmacnia pracę stopy podczas chodu, oraz podeszwa antypoślizgowa i dobrze amortyzująca. Wysokość obcasa pod piętą zależy od rozmiaru buta. Istotne są też bardzo dobra jakość 
i este­tyka wykonania. W mojej praktyce but musi również umożliwiać zastosowanie wkładek (podpierających jeden lub oba łuki stopy) i różnego typu obcasów.

Stopy płaskie – efekt czy przyczyna funkcjonalnych zaburzeń w obrębie kończyn dolnych u dzieci?

Stopy płaskie są jedną z najczęstszych wad kończyn dolnych u dzieci. Według Chen i wsp. problem ten dotyczy od 2,8% do 24,2% dzieci, w zależności od metody oceny stóp i wieku dziecka [1]. Noworodek przychodzi na świ...