O leczeniu oraz rehabilitacji dziecka będzie decydować:

• miejsce złamania,
• charakter złamania,
• sposób leczenia,
• siła działająca na kość,
• choroby towarzyszące,
• stan zdrowia dziecka,
• wiek dziecka.

Podział złamań według Delbeta w zależności od lokalizacji szczeliny:

• typ I – złamania przezchrząstkowe (*80%),
• typ II – złamania przezszyjkowe (*50%),
• typ III – złamania szyjkowo-krętarzowe (*25%),
• typ IV – złamania międzykrętarzowe (*5%).

Złamania w obrębie stawu biodrowego u dzieci są najczęściej wynikiem urazu. 

Często też powyższemu złamaniu towarzyszą równolegle urazy innych okolic ciała, jak na przykład jamy brzusznej czy klatki piersiowej. Leczeniom złamań w obrębie stawu biodrowego często towarzyszą powikłania w postaci zaburzeń zrostu kostnego lub jałowej martwicy głowy kości udowej.

Postępowanie dotyczące złamań w obrębie stawu biodrowego u dzieci:

1. Szybkie podjęcie leczenia, a więc repozycji lub nastawienia złamania.
2. Stabilne wewnętrzne zespolenie (z ominięciem chrząstki nasadowej).
3. Unieruchomienie w gipsie.

Złamania przezchrząstkowe (typu I):

• dotyczą najczęściej niemowląt oraz małych dzieci,
• współistnieją z urazem okołoporodowym,
• wiążą się z przemieszczeniem części bliższej kości udowej,
• wymagają szybkiej interwencji: repozycji lub nastawienia złamania,
• po interwencji konieczne jest unieruchomienie w gipsie biodrowym,
• u dzieci powyżej 2. roku życia powyższemu złamaniu często towarzyszy występowanie jałowej martwicy kości udowej,
• u dzieci, u których wystąpił uraz okołoporodowy, ryzyko jałowej martwicy kości udowej jest mniejsze.

Złamania przezszyjkowe (typ II):

• leczone metodą repozycji oraz stabilizacją śrubami lub drutami,
• u mniejszych dzieci konieczna jest stabilizacja za pomocą drutów głębokich, krzyżujących chrząstkę (śruby nie spełniają tej roli, gdyż zostawałyby one w chrząstce wzrostowej, a nie powinno tak być).

Złamania szyjkowo-krętarzowe (typ III):

• dochodzi u podstawy szyjki kości udowej,
• powinny być natychmiast leczone metodą repozycji z użyciem drutów lub śrub,
• powinny być także zabezpieczone w gips biodrowy,
• u prawie 25% młodych pacjentów towarzyszy jałowa martwica kości udowej.

Złamania międzykrętarzowe (typ IV):

• rokowanie jest najkorzystniejsze;
• złamania są stabilne;
• występują najczęściej u dzieci powyżej 8. roku życia;
• mogą być leczone wyłącznie opatrunkiem gipsowym biodrowym;
• w przypadku powikłanego złamania, to jest złamania z przemieszczeniem odłamów najlepszą metodą leczenia jest otwarta repozycja oraz wewnętrzna stabilizacja odłamów;
• powikłaniami powyższego typu złamania są:
  • brak zrostu,
  • nieprawidłowy zrost,
  • bardzo rzadko jałowa martwica kości udowej.

O nieprawidłowym zroście kostnym świadczy występowanie po złamaniu biodra szpotawego u małego pacjenta.

Niewielkiego stopnia biodro szpotawe ulega samoistnej przebudowie, natomiast w przypadku większej szpotawości należy u dzieci wykonać osteotomię korekcyjną kości udowej. W wyniku szpotawego ustawienia kości udowej dochodzi do powstania sił ścinających, działających na okolicę złamania, co w konsekwencji skutkuje brakiem zrostu kostnego.

Powyższe leczenie, a więc wykonanie osteotomii korekcyjnej biodra szpotawego polega na wykonaniu osteotomii koślawiącej podkrętarzowej kości udowej, zastosowaniu przeszczepów kostnych, stabilizacji wewnętrznej oraz założeniu gipsu biodrowego. Liczba wyżej opisanych zaburzeń związanych z biodrem szpotawym oraz brakiem zrostu spada. Wiąże się to z coraz większą liczbą prawidłowo wykonanych repozycji oraz wewnętrznych stabilizacji odłamów.

Szczególne złamania w okolicy stawu biodrowego

Złamania panewki stawu biodrowego:

• są to złamania z tak zwaną otwartą chrząstką „Y”;
• podział złamań panewki w stawie biodrowym (według Letournela i Judeta):
  • złamanie tylnej ściany, współistniejące z wklinowaniem krawędzi odłamu w kierunku strony zdrowej,
  • złamanie tylnej kolumny,
  • złamanie przedniej ściany,
  • złamanie przedniej kolumny,
  • złamanie poprzeczne,
  • złamanie tylnej kolumny z towarzyszącym złamaniem tylnej ściany,
  • złamanie poprzeczne z towarzyszącym złamaniem tylnej ściany,
  • złamanie w kształcie litery T,
  • złamanie przedniej kolumny ze złamaniem poprzecznym połowiczym,
  • złamanie obu kolumn;
• u dzieci, u których podejrzewa się powyższe złamanie należy wykonać zdjęcie rentgenowskie oraz tomografię komputerową;
• są to złamania stabilne, z przemieszczeniem odłamów śródstawowych nieprzekraczającym 2 mm;
• złamania przekraczające 2 mm muszą być zoperowane metodą repozycji (otwartej lub zamkniętej) oraz stabilizacji wewnętrznej;
• chorzy ze złamaniem centralnym panewki i przemieszczeniem odłamów wymagają szybkiej repozycji przez założenie wyciągu szkieletowego, a następnie otwartego nastawienia i stabilizacji wewnętrznej złamania;
• powyższe złamanie może być leczone nieoperacyjnie, ważne aby mały pacjent nie obciążał złamanej kończyny;
• powikłania po złamaniu panewki polegają na przedwczesnym zamknięciu chrząstki „Y”, co powoduje wytwarzanie dysplastycznej panewki i mogą prowadzić do podwichnięcia w stawie biodrowym;
• złamania panewki mogą prowadzić do pourazowych zmian zwyrodnieniowych.

Złamania miednicy:

• występują często wtórnie do urazów sportowych, do których może dojść w trakcie biegania lub skakania;
• w wywiadzie mali pacjenci lub ich rodzice powyższe zdarzenie opisują jako „trzask”, któremu towarzyszy ból oraz trudności w obciążaniu kończyny;
• badanie przedmiotowe wskazuje na ból powyżej uszkodzonej kości;
• najczęstszym mechanizmem, w trakcie którego dochodzi do urazu jest skurcz mięśnia powodujący oderwanie chrzęstnego fragmentu kości;
• lokalizacja przyczepu mięśnia w obrębie miednicy określa miejsce uszkodzenia kości; może to być na przykład złamanie kolca biodrowego przedniego górnego (występuje wtedy uszkodzenie mięśnia krawieckiego) lub złamanie kolca biodrowego przedniego dolnego (występuje wtedy uszkodzenie mięśnia prostego uda);
• leczenie złamań z przemieszczeniem do 2 mm polega na odciążaniu kończyny oraz korzystaniu z zabiegów fizjoterapii;
• leczenie złamań powyżej 2 mm polega na leczeniu metodą otwartej repozycji, a także wewnętrznej stabilizacji.

Uszkodzenie tkanek miękkich w obrębie stawu biodrowego (zwichnięcia):

• do powyższych uszkodzeń może dochodzić bez towarzyszących złamań panewki lub kości udowej,
• najczęściej są to zwichnięcia tylne,
• w czasie nastawienia zwichniętego stawu biodrowego należy wykonać tak zwane zwiotczenie, aby uniknąć zniszczenia nasady lub złamania podczas repozycji,
• nastawień zarówno u młodszych, jak i u starszych dzieci należy wykonać w znieczuleniu ogólnym,
• po wykonaniu nastawienia, należy wykonać kontrolne zdjęcie rentgenowskie i gdy wszystko jest dobrze, unieruchomić kończynę w gipsie biodrowym lub ułożyć ją w poduszki odwodzące na okres 3–4 tygodni (taki czas bowiem jest potrzebny do wygojenia tkanek miękkich).

Możliwe powikłania po zwichnięciu stawu biodrowego:

• jałowa martwica kości udowej,
• skostnienie pozaszkieletowe,
• uszkodzenie nerwowo-naczyniowe,
• pourazowe zmiany zwyrodnieniowe stawu,
• nawrót zwichnięcia.

Urazy kości udowej:

• powyższe złamania mogą wystąpić u dzieci od dzieciństwa do okresu dojrzewania w wyniku:

1. upadku ze sprzętu placu zabaw, na przykład: huśtawki czy zjeżdżalni,
2. wskutek wypadku komunikacyjnego,
3. wypadku podczas jazdy na rolkach/deskorolce,
4. podczas uprawiania kontaktowych dyscyplin sportu.

Będą to najczęstsze przypadki u dzieci w wieku około 5–10 lat.

U dzieci poniżej 2. roku życia złamania kości udowej mogą być wynikiem:

• chorób metabolicznych,
• chorób neurologicznych takich jak: przepuklina oponowo-rdzeniowa, dystrofia mięśniowa, wrodzona łamliwość kości lub mózgowe porażenie dziecięce,
• maltretowanie dziecka.

Powyższym złamaniom kości udowej towarzyszyć mogą inne urazy. Będą to urazy:

• głowy,
• klatki piersiowej,
• jamy brzusznej.

Powyższe obrażenia dodatkowe leczy się jako pierwsze, dopiero po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta, lekarze zajmują się złamaniami kości udowej.

Algorytm postępowania podczas leczenia złamań kości udowej obejmuje:

1. wiek dziecka,
2. rodzaj złamania,
3. obrażenia współistniejące,
4. czynniki socjalno-ekonomiczne,
5. możliwość współpracy z rodziną dziecka.

Złamania kości udowej różnią się umiejscowieniem.

Mogą wystąpić w okolicy:

• odcinka bliższego,
• trzonu,
• części dalszej z objęciem nasady,
• części dalszej bez objęcia nasady.

Szczelina złamania może przebiegać:

• poprzecznie (wynik bezpośredniego uderzenia),
• spiralnie,
• skośnie (wynik urazu skrętnego).

Badanie przedmiotowe dziecka obejmuje:

1. ocenę stanu ogólnego dziecka;
2. badanie szczegółowe według schematu ABC: 
   A: airway [drożność dróg oddechowych],
3. B: breathing [oddychanie],
   C: circulation [krążenie];
4. badanie układu mięśniowo-szkieletowego od głowy aż do stóp,
5. obserwacja zniekształceń kończyn, obrzęki, palpacyjną bolesność, obecność otwartych ran, ewentualnych zaburzeń neurologicznych.

Zarówno w przypadku młodszych, jak i starszych pacjentów należy monitorować podstawowe czynności życiowe oraz wykonać morfologię krwi.

Postępowanie terapeutyczne w przypadku złamań:

• unieruchomienie kończyny szyną w miejscu urazu;
• w przypadku braku dostępności szyn, można przybandażować kończyny jedna do drugiej (będzie to tworzyć rodzaj prowizorycznej szyny);
• głównym celem unieruchomienia jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, ale także zapobieganie ewentualnym uszkodzeniom nerwowo-naczyniowym;
• w przeszłości leczenie złamań obejmowało zastosowanie wyciągu skórnego lub szkieletowego w celu uzyskania świeżej kostniny w miejscu złamania, po czym dopiero kończynę uruchamiano w gipsie biodrowym.

Opatrunek gipsowy obejmował:

1. dolną część tułowia,
2. miednicę,
3. kończynę chorą do poziomu stawu kolanowego,
4. kończynę zdrową do poziomu stawu kolanowego.

Powyższy opatrunek jest w miarę dobrze tolerowany u dzieci do 5. roku życia. Jest natomiast bardziej kłopotliwy u dzieci z urazem wielonarządowym. Potrzebny jest w takich przypadkach bowiem dostęp do klatki piersiowej lub brzucha, a opatrunek gipsowy może stanowić tu utrudnienie. Także wykonanie zdjęć obrazowych u tego typu pacjentów może stanowić problem, na przykład z dokładnym przyłożeniem urządzenia.

Gips biodrowy nie jest dobrze tolerowany przez:

1. starsze dzieci,
2. małych pacjentów z przepukliną oponowo-rdzeniową,
3. pacjentów z dystrofią mięśniową,
4. pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym.

Oznacza to bowiem dla ww. pacjentów całkowite unieruchomienie. Gips jest także problemem w transporcie chorych lub wykonania toalety czy przenoszenia.

Powyższy gips biodrowy jest zakładany na 8–10 tygodni, co stwarza też zaniedbania związane ze szkołą oraz większą organizacją rodziców w pomoc choremu dziecku.

Pamiętać także należy, że dłuższy okres przebywania dziecka w gipsie przyczynia się do odwapnienia kości.

Dzieci ze złamaniem kości udowej do 5 lat – postępowanie i leczenie:

• pobyt w szpitalu trwa około od 5 do 29 dni (średnio około 10),
• mały pacjent ma założony opatrunek gipsowy,
• u większości małych pacjentów wygojenie bez powikłań następuje w ciągu 
• 6–8 tygodni,
• po 8 tygodniach ściąga się gips,
• wyniki leczenia są bardzo dobre,
• możliwe powikłania zdarzają się rzadko; są to między innymi: zaburzenia długości kończyn, nieprawidłowy zrost w ustawieniu kątowym lub rotacyjnym.

Dzieci ze złamaniem kości udowej 5–10 lat – postępowanie i leczenie:

• pobyt szpitalny, gdzie stosowany jest wyciąg przez 2–3 tygodnie,
• po wyciągu następuje założenie gipsu,
• wyniki leczenia powyższego złamania są dobre,
• istnieją metody leczenia operacyjnego tego typu złamań. Zakładają one stabilizację odłamów bez konieczności oczekiwania na wytworzenie kostniny. Jest to tak zwane zespolenie śródszpikowe polegające na wykorzystaniu płytek, śrub lub stabilizatora zewnętrznego. Powyższe sposoby pozwalają na wczesne uruchomienie chorego, z możliwością poruszania się za pomocą kul lub wózka, a co się z tym wiąże – większą samodzielność oraz mniejsze zaangażowanie osób trzecich w życie po złamaniu małego pacjenta.

Dzieci ze złamaniem kości udowej powyżej 11 lat – postępowanie i leczenie:

• postępowanie operacyjne; jest to tak zwana klasyczna stabilizacja gwoździem śródszpikowym z rozwiercaniem ścian kanału szpikowego.

Powyższe postępowanie operacyjne daje lepsze wyniki niż leczenie metodą tradycyjną za pomocą wyciągu i gipsu.

Stabilność zespolenia pozwala na szybki powrót czynności kończyny oraz wczesne jej obciążanie oraz zmniejszenie powikłań, jakim będzie powstanie jałowej martwicy kości udowej.

Wygojenie złamania następuje zazwyczaj w ciągu 8–12 tygodni.

Powrót do pełnej sprawności następuje pomiędzy 6–12 miesiącami od urazu.

Tab. 1. Standardy leczenia złamań kości udowej w zależności od wieku

Należy pamiętać, że błędy w procesie leczenia i rehabilitacji u dzieci wynikają z tego, iż kości dziecka zrastają się inaczej niż dorosłego, podlegają innym procesom fizjologii wzrostu.

Przyczyny niepowodzeń w leczeniu złamań kończyn dolnych u dzieci:

• nieprawidłowa ocena stanu dziecka,
• zły wybór metody leczenia,
• niedostateczna ocena małego pacjenta,
• brak kontynuacji leczenia
• błędy przy interpretacji badania radiologicznego.

Rehabilitacja po złamaniach w obrębie stawu biodrowego – cele

W rehabilitacji złamań kończyn dolnych u dzieci, w tym złamań w okolicy stawu biodrowego, priorytetowe będzie:

• odzyskanie możliwie pełnego zakresu ruchomości uszkodzonej kości udowej,
• zlikwidowanie ograniczenia zakresu ruchu w stawie biodrowym.

Rehabilitacja po złamaniach stawu biodrowego u dzieci jest niezwykle ważna w powrocie do codziennego życia. Powinna być ona przeprowadzona rzetelnie, uwzględniając:

1. równość kończyn dolnych,
2. siłę mięśniową kończyny po złamaniu,
3. zakres ruchomości kończyny po złamaniu,
4. czucie powierzchowne w kończynie dolnej operowanej,
5. czucie głębokie w stawie biodrowym,
6. motorykę w kończynie zagipsowanej,
7. ukrwienie unieruchomionej kończyny dolnej.

Należy pamiętać, że każde złamanie, w tym złamanie w stawie biodrowym ogranicza się nie tylko do przerwania ciągłości kości. Dotyczyć ono będzie również struktur otaczających kość, a więc: tkanek miękkich, proprioceptorów, naczyń krwionośnych oraz nerwów. Przy braku rehabilitacji może dojść do:

• zaburzeń siły mięśniowej,
• powstania przykurczy,
• niefizjologicznego ułożenia kończyny,
• zaburzeń równowagi statycznej układu ruchu,
• zaburzeń równowagi dynamicznej układu ruchu,
• nieprawidłowych zrostów struktur anatomicznych, a co za tym idzie dolegliwości bólowych,
• powstania ograniczeń funkcjonalności kończyny,
• ograniczeń funkcjonalności kończyny.

Możliwie jak najszybciej po zespoleniu/operacji należy rozpocząć proces rehabilitacji.

W pierwszych dobach powinny być przeprowadzone:

• ćwiczenia izometryczne,
• ćwiczenia oddechowe,
• ćwiczenia ipsi- i kontrlateralne.
• W kolejnych dobach wskazane są:
• ćwiczenia w odciążeniu,
• ćwiczenia czynne,
• ćwiczenia czynne z oporem.

Jako ostatnie wykonywane są:

• ćwiczenia rozciągające,
• ćwiczenia równoważne, na przykład w staniu jednonóż,
• ćwiczenia z przyrządami, na przykład dyskami sensomotorycznymi.

Polecane jako uzupełnienie są zabiegi z zakresu fizykoterapii, takie jak:

• pole magnetyczne (przyspiesza zrost kostny),
• krioterapia (działa przeciwbólowo),
• masaż (działa rozluźniająco lub pobudzająco).

Ćwiczenia powinny być wykonane w różnych pozycjach: od najniższych do najwyższych, a więc w pozycji leżącej, siedzącej oraz stojącej, tak aby były jak najbardziej zróżnicowane dla małego pacjenta.

Nie wolno zapomnieć o ćwiczeniach przygotowujących małego pacjenta do chodu.

Można wykonać ćwiczenia chodu po różnej ścieżce, o różnej frakturze.

Powyższe ćwiczenia można urozmaicić o podskoki, wyskoki w przód, tył oraz boki. Ważne, żeby ćwiczenia były wykonywane regularnie i by nie zaniedbać rehabilitacji. Mali pacjenci dużo szybciej niż starsi wracają do zdrowia.

Należy pamiętać, aby zarówno przed rehabilitacją oraz zaraz po jej zakończeniu, przeprowadzić badanie funkcjonalne małego pacjenta. Łatwiej wtedy zauważyć efekty pracy.

Złamania stawu kolanowego u dzieci

Aby rozpocząć ocenę stawu kolanowego, należy najpierw je dokładnie obejrzeć.

Badający powinien stwierdzić, czy u pacjenta występuje:

• zaczerwienienie kolana,
• obrzęk,
• wylewy krwawe,
• zmiany skórne,
• obszary tkliwości palpacyjnej,
• obecność torbieli podkolanowych,
• wysięk w stawie,
• objaw balotującej rzepki,
• próba przemieszczania rzepki w różnych kierunkach, to jest przyśrodkowo i bocznie oraz ocenić, czy pojawia się przy tym dyskomfort,
• ból podczas badania guzowatości kości piszczelowej,
• ból podczas palpacji stawu kolanowego w okolicy szpary stawowej i wykluczyć ewentualne uszkodzenie łąkotek,
• koślawienie bądź szpotawienie stawu kolanowego – świadczyć to będzie o braku spójności więzadeł pobocznych,
• w przypadku urazu, niestabilność przednia świadczyć będzie o:

1. oderwaniu wyniosłości międzykłykciowej lub
2. uszkodzeniu więzadła krzyżowego albo
3. urazie chrząstki nasadowej.

Powyższe zmiany świadczyć mogą o patologii kolana, a nawet jego złamaniu.

WAŻNE! Badający kolano zawsze musi mieć na uwadze, że patologia może dotyczyć biodra, a kolano może być wtórnym objawem.

Należy ocenić czynny oraz bierny ruch kolana.

Badanie stawu kolanowego należy wykonać ostrożnie, ponieważ wiąże się ono z bólem u małego pacjenta, a aparat ruchu w obrębie stawu kolanowego może być uszkodzony.

Jest ono bardzo ważne u dzieci. W przypadku urazu pomaga w ustaleniu obszaru uszkodzenia tkanek miękkich i ocenie zaburzeń poniżej miejsca urazu.

Z kolei przy zaburzeniach rozwojowych ocena neurologiczna pozwala ocenić poziom funkcjonalności u dziecka.

Badanie neurologiczne składać się powinno z następujących komponentów:

1. oceny elastyczności,
2. reakcji,
3. napięcia mięśni,
4. oceny czucia,
5. rozwoju psychoruchowego w przypadku niemowląt.

Ponadto określenie poziomu uszkodzenia nerwów, czy jest ono uogólnione czy centralne, należeć będzie do lekarza neurologa.

Odruch głęboki ścięgna:

1. U niemowląt występowanie odruchów głębokich ścięgna może być zróżnicowane.
2. Może wystąpić w zależności od tego, jak rozwinięty jest odcinek korowo-rdzeniowy.
3. W obrębie stawu kolanowego powyższy odruch jest wywoływany z więzadła rzepki.

Należy pamiętać, że urazy, w tym złamania u dzieci, często znacznie różnią się od urazów występujących u dorosłych pacjentów.

• Złamania u dzieci najczęściej dotyczą nasad oraz przynasad.
• Niektóre nasady są chronione przez więzadła.
• Nasada bliższa kości piszczelowej jest chroniona przez więzadła poboczne i kość strzałkową.
• Nasada dalsza kości udowej znacznie częściej ulega złamaniom niż nasada bliższa kości piszczelowej.
• Do zerwania więzadeł (np. więzadła krzyżowego przedniego) dochodzi rzadziej niż u osób dorosłych.

Do złamań w obrębie stawu kolanowego dochodzi najczęściej w mechanizmie:

1. złamania przemijającego (gdy nasada się zamyka, zmienia się tak zwany zakres uszkodzenia, najpierw zazwyczaj zamyka się nasada przednio-przyśrodkowa; w powyższym mechanizmie występuje także złamanie trójpłaszczyznowe bądź złamanie typu Tillaux);
2. w sprężeniu (są to złamania kości długich bez przerwania ich ciągłości; złamanie nie rozchodzi się przez całą kość; kość jest stabilna w ograniczonym zakresie);
3. w mechanizmie złamań nasadowych (występują głównie w strefach wzrostu).

Sztywność po unieruchomieniu u małych pacjentów

1. Stawy kolanowe u dzieci można uruchamiać już po około sześciu tygodniach od założenia unieruchomienia.
2. Szybkie ziarninowanie.
3. Szybka przebudowa, szybsza niż u osób dorosłych.
4. Przerost po złamaniu występuje pomiędzy 2. a 10. rokiem od złamania i to w większości w kościach długich (jest to 7 mm po złamaniu, np. kości piszczelowej).

Urazowość w obrębie kończyn dolnych zależeć będzie głównie od zachowania pacjenta oraz czynników środowiskowych.

Będą to:

1. niższy status socjalny i ekonomiczny,
2. większa gęstość zaludnienia,
3. paląca matka,
4. rodzina, gdzie jest jeden żyjący rodzic,
5. ADHD,
6. częstość występowania u chłopców jest większa niż u dziewczynek,
7. najczęstsze u osób pomiędzy 6. a 9. rokiem życia.

Środowiskowe czynniki ryzyka:

1. coraz większy ruch uliczny,
2. źle zbudowane place zabaw,
3. źle dobrane foteliki samochodowe dla dzieci,
4. praca na wsi (z maszynami i narzędziami rolniczymi).

Jak zminimalizować złamania w obrębie stawu kolanowego u dzieci?

1. Nie zostawiać bez opieki dzieci poniżej 5. roku życia.
2. Zwrócić uwagę na dzieci z terenów wiejskich, by same nie obsługiwały maszyn rolniczych poniżej 12. roku życia.
3. Zadbać, by dzieci same nie obsługiwały pojazdów terenowych.
4. Zwrócić uwagę na zabawy dzieci na trampolinie.

Najczęściej występują złamania uszkadzające chrząstkę wzrostową w odcinku dalszym kości udowej. Są to złamania typu I oraz II (według Saltera i Harrisa). Rzadko występują złamania typu III i IV.

Powyższe złamania wymagają otwartej repozycji oraz stabilizacji wewnętrznej. Większość złamań (chrząstki stawowej) lekarze ortopedzi zespalają drutami, po czym kończynę unieruchamiają w opatrunku gipsowym przebiegającym przez całą długość kończyny dolnej. Będzie to tak zwany gips stopowo-udowy.

Leczeniem z wyboru będzie unieruchomienie w opatrunku gipsowym. Wymaga ono częstych wizyt kontrolnych. Należy się bowiem liczyć z możliwością wtórnego przemieszczenia odłamów. Niezbędna jest także obserwacja małego pacjenta długo po zakończeniu leczenia z powodu prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń wzrostu kości.

Szczególne złamania stawu kolanowego

Złamania wyniosłości międzykłykciowej

Złamania awulsyjne wyniosłości międzykłykciowej nie występują często. Najczęściej dochodzi do nich pomiędzy 8. a 14. rokiem życia, częstość występowania powyższego złamania wynosi 3 przypadki na 100 tys. złamań stawu kolanowego.

Powyższe złamanie jest odpowiednikiem uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego występującego u dorosłych. U dzieci bowiem wyniosłość międzykłykciowa ulega uszkodzeniu łatwiej i szybciej niż mocne i skostniałe więzadło ACL.

Do uszkodzenia dochodzi w mechanizmie przeprostu stawu kolanowego. Najczęściej do złamania dochodzi w trakcie jazdy na rowerze lub trenowania innego sportu. Czasami złamaniu mogą towarzyszyć obrażenia więzadeł pobocznych oraz łąkotek.

Klasyfikacja złamań awulsyjnych według Myersa i McKeevera:

1. – nieznaczne przemieszczenie przedniej krawędzi złamania lub jego brak.
2. – uniesienie przedniej części wyniosłości międzykłykciowej z nieuszkodzoną tylną krawędzią.
3. – całkowite przemieszczenie oderwanego fragmentu kostnego.

Trudności w nastawieniu złamania wynikają z interpozycji sąsiadujących tkanek miękkich:

• łąkotki przyśrodkowa i boczna mogą się przedostać między przemieszczone odłamy i blokować skuteczną repozycję,
• łąkotka boczna częściej niż łąkotka przyśrodkowa może znaleźć się pomiędzy odłamami złamania,
• więzadło międzyłąkotkowe jako kolejny element więzadła może utrudniać prawidłową repozycję złamania,
• inna teoria wskazuje, że fragment wyniosłości międzykłykciowej jest pociągany w jednym czasie w różnych kierunkach przez więzadło krzyżowe przednie oraz łąkotkę boczną, dlatego nie nadaje się do nastawienia.

W uszkodzonym stawie kolanowym pojawia się:

• krwiak,
• staw kolanowy jest trudny do oceny, bo jest bolesny w stanie ostrym,
• podczas palpacji okolica stawu jest bolesna,
• charakterystyczny ból przy poruszaniu kończyną,
• gdy staw jest rozluźniony można wykonać test diagnostyczny Lachmana*.

Należy pamiętać, aby wynik badania stawu chorego zawsze porównać ze stawem zdrowym.

* Test diagnostyczny Lachmana polega na pociąganiu goleni ku przodowi w stosunku do uda. Przy powyższym teście staw kolanowy należy zgiąć do 15°.

Interpretacja testu: większe przemieszczanie goleni do przodu w porównaniu ze stroną zdrową sugeruje większe uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego lub przyczepu ww. więzadła.

Do ustalenia rozpoznania konieczne będą następujące badania obrazowe:

1. radiogram (rtg) w pozycji przednio-tylnej oraz bocznej – wystarczające do rozpoznania,
2. rezonans magnetyczny stawu (MRI) – pomocny w określeniu ewentualnej obecności dodatkowej patologii wewnątrzstawowej.

Postępowanie terapeutyczne

Złamania nieprzemieszczone typu I oraz II mogą być leczone nieoperacyjnie.

Jednym z elementów prawidłowego badania stawu jest jego nakłucie. Czasami może ono ujawnić obecność krwiaka. W aktualnych badaniach (w literaturze światowej) występuje rozbieżność na temat prawidłowego unieruchomienia kończyny dolnej w opatrunku gipsowym. Niektórzy z autorów uważają, że unieruchomienie stawu w pełnym wyproście lub nawet przeproście powoduje skuteczne nastawienie złamania awulsyjnego. Następuje wtedy wepchnięcie pomiędzy kłykcie kości udowej szerokiej podstawy oderwanej wyniosłości międzykłykciowej do jej pierwotnego ustawienia. Wadą tej metody jest występowanie wzrostu napięcia więzadła krzyżowego oraz naczyń podkolanowych, co może utrudniać repozycję złamania oraz upośledzać ukrwienie dalszego odcinka kończyny. Może także przyczynić się do powstania zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych.

Inni autorzy twierdzą, że staw kolanowy powinien być unieruchomiony w zgięciu około 10–20°, tak by utrzymać więzadło krzyżowe przednie w jak największym rozluźnieniu.

Niweluje to zbędne pociąganie odłamu oraz stwarza warunki wygojenia się złamania. Czas wygojenia się złamania typu I oraz II to około 3–4 tygodnie.

Niektóre złamania typu II mogą być nastawione metodą zamkniętą lub metodą repozycji z użyciem artroskopu lub na „otwarto”. Przyczyną problemów z nastawieniem może być zakrzepnięta krew lub interponująca łąkotka.

Złamania typu III lub IV wymagają repozycji oraz stabilizacji. Powyższe techniki wykonuje się metodą artroskopową. Czasami gdy w szczelinie złamania zostaje uwięziona łąkotka, uniemożliwia „zamknięte” nastawienie. Często nie ma możliwości ustawienia wyniosłości międzykłykciowej w prawidłowej pozycji, co powodować będzie przemieszczenie kości piszczelowej ku przodowi. Do powyższego nastawienia operatorzy wykorzystują szwy, które mogą być założone na odłam złamania oraz przymocowane w przedniej części kości piszczelowej. Może być także wykonana stabilizacja drutami. Wprowadzane implanty są zawsze biowchłanialne lub metalowe. Należy pamiętać, że przedłużające się unieruchomienie kończyny powodować będzie chondromalację rzepki. Dlatego unieruchomienie stawu kolanowego w stabilizatorze pozwala na szybsze włączenie ćwiczeń, aby zachować ruchomość w stawie.

Często po dobraniu odpowiedniego leczenia, wyniki są dobre. Brak zrostu występuje niezwykle rzadko. W niektórych przypadkach po leczeniu są obecne objawy wiotkości więzadłowej. Wiotkość aparatu ruchu nie koreluje ze złą czynnością stawu. Uszkodzenia wyniosłości międzykłykciowej mają ciężki przebieg zarówno u dorosłych, jak i u małych dzieci.

Powikłania:

• artrofibroza (nadmierne bliznowacenie w obrębie stawu). Występuje często w tego typu urazach. Przedłużające się unieruchomienie zwiększa ryzyko rozwoju sztywności stawu kolanowego.

Ponadto nieprawidłowy zrost złamań typu III oraz IV może powodować problem podczas wyprostu kolana. W powyższym przypadku leczenie będzie polegać na usunięciu części nieprawidłowo wygojonego odłamu oraz odtworzenie przyczepu dalszego więzadła krzyżowego przedniego.

Mechanizm uszkodzenia stawu kolanowego – analiza

Złamania awulsyjne guzowatości kości piszczelowej:

• zdarzają się niezwykle rzadko,
• stanowią około 1% wśród złamań nasady,
• do urazu dochodzi najczęściej podczas wykonywania dyscyplin sportowych związanych ze skokami, jak na przykład: koszykówka, piłka ręczna, siatkowa czy nożna,
• u wielu osób z powyższym złamaniem występuje choroba Osgood-Schlattera,
• najczęściej pierwszymi objawami choroby są: bolesny trzask w kolanie po skoku wykonanego podczas gry lub zabawy. W następstwie czego mały pacjent ma problem z obciążaniem kończyny dolnej.

Klasyfikacja Ogdena opisuje typy złamań awulsyjnych kości piszczelowej (patrz poniżej).

Badanie przedmiotowe złamań awulsyjnych guzowatości kości piszczelowej:

• w przedniej części stawu obrzęk. Czasami obrzęk bywa tak duży, że może wystą­pić zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych;
• palpacyjna bolesność okolicy guzowatości kości piszczelowej;
• mały pacjent ma problem z wykonaniem czynnego wyprostu kończyny (co znaczy, że uszkodzony jest aparat wyprostny pacjenta).

Aparat wyprostny składa się z:

• mięśnia czworogłowego (wszystkie cztery głowy mięśnia),
• ścięgna mięśnia,
• rzepki,
• więzadła rzepki,
• przyczepu mięśnia do guzowatości piszczeli.

Diagnostyka obrazowa złamań awulsyjnych guzowatości kości piszczelowej

Najważniejsza jest projekcja boczna rtg stawu kolanowego. Wykonanie innych badań obrazowych, jak rezonans czy tomograf, jest bezcelowe.

Postępowanie terapeutyczne
Unieruchomienie w opatrunku gipsowym jest wykorzystywane w złamaniach typu I oraz nieprzemieszczonych złamań typu II i III. Z kolei przemieszczone złamania typu II i III wymagają otwartej repozycji oraz wewnętrznej stabilizacji (wykonanie zespolenia śrubami lub szwami okostnowymi). Po około roku usuwa się śruby. Czasami w wyniku złamania może dojść do zahamowania wzrostu przedniej części nasady dalszej kości piszczelowej Prowadzi to do wygięcia tylnego kości piszczelowej (tylna część rośnie szybciej niż przednia).

Klasyfikacja Ogdena (złamań awulsyjnych guzowatości kości piszczelowej):

• Typ IA: szczelina złamania biegnie dystalnie w stosunku do połączenia jąder kostnienia bliższego końca kości piszczelowej oraz guzowatości. Możliwe przemieszczenie odłamów.
• Typ I B: odłam przemieszczony w mechanizmie zawiasowym do przodu i pro­ksy­malnie.
• Typ II: pierwotna szczelina złamania przebiega w okolicy połączenia jąder kostnienia bliższego końca kości piszczelowej oraz guzowatośc...