Wcześniak charakteryzuje się wagą poniżej 2500 g, cienką, żywoczerwoną skórą pokrytą meszkiem płodowym, niedojrzałością poszczególnych narządów, małą ruchliwością, brakiem odruchu ssania, skłonnością do niedodmy i bezdechów. Ze względu na niewydolność mechanizmów termoregulacyjnych musi przebywać w inkubatorze. Dodatkowo u wcześniaków występuje duża skłonność do zakażeń, niedokrwistości i krzywicy. Im wyższy jest wiek ciążowy, tym niższe są odsetki wczesnych powikłań i śmiertelność dzieci. Dzieci urodzone przed 34 tygodniem ciąży są obciążone licznymi powikłaniami zdrowotnymi, rokowanie co do ich rozwoju jest niepewne. Dzieci te wymagają starannego nadzoru lekarskiego. 

Powikłania wcześniactwa

Dzieci przedwcześnie urodzone prezentują często odmienne cechy rozwoju w porównaniu do dzieci donoszonych. Opóźnienia i dysharmonie zauważane w rozwoju dziecka mogą w różnym stopniu wynikać również z: 

• zaburzeń naturalnych warunków rozwoju (np. długotrwałe unieruchomienie, przebywanie w obcym otoczeniu), 
• niezbyt dokładnej lub wręcz złej opieki (wymuszone pozycje, brak ruchu, złe karmienie, ubieranie, hałas, światło, ból), 
• konsekwencji rozwojowych wynikających z początkowej niedojrzałości organów i układów wcześniaków oraz szeregu wtórnych dysfunkcji.

Przedwcześnie urodzone dziecko jest stale pod wpływem niekorzystnych, obcych czynników, grawitacja utrudnia mu swobodne ułożenie się w pozycji zgięciowej. Najbardziej charakterystyczne dla wcześniaka jest uogólnione, osłabione napięcie mięśni. Im wcześniejszy jest poród, tym wiotkość jest większa. Kończyny wcześniaka są zazwyczaj wyprostowane z tendencją do odwiedzenia. Niewykształcenie fizjo­logicznego zgięcia wynika z przedwczesnego braku doznań z ciasnego wnętrza jamy macicy. Siła ciężkości działająca na osłabione mięśnie jest przyczyną utrwalania się u wcześniaków pozycji wyprostnej. U dzieci, u których przez dłuższy czas prowadzono oddech kontrolowany, obserwuje się wzmożone napięcie mięśni karku, uniesienie łopatek, retrakcję kończyn górnych wraz ze stawami barkowymi, wygięcie tułowia i zmniejszoną ruchomość miednicy. 

Wraz z dojrzewaniem wcześniaka wzrasta również napięcie jego mięśni zginaczy, jednak zazwyczaj ich tonus nie osiąga tego stopnia co u donoszonych noworodków. Wynika z tego niezrównoważony rozkład sił między antagonistycznymi grupami mięśni − „opóźnione” w rozwoju mięśnie zginacze są słabsze od prawidłowo rozwijających się mięśni prostowników. Ten brak równowagi może zaburzać prawidłowy rozwój kolejnych etapów dojrzewania niemowlęcia, jak np. utrzymywanie głowy, zaburzenia równowagi przy siedzeniu i siadaniu, trudności przy ruchach zamierzonych i koordynacji obustronnej.

Czynnikiem, który mobilizuje noworodka do prawidłowej pracy, jest zmiana położenia jego ciała w przestrzeni. Daje mu to możliwość odczucia obciążenia różnych części ciała i wzajemnego ich przemieszczania względem siebie w odpowiednich dla wieku sytuacjach, płaszczyznach i kierunkach. Mowa tu o osiowym odczuciu ciężaru i położenia głowy, w linii przebiegającej od miednicy w górę, oraz o odpowiedniej stabilizacji tułowia pozwalającej na swobodne ruchy głowy i kończyn. Ważna jest równomierna, adekwatna mobilizacja aktywności strony grzbietowej i brzusznej ciała dziecka, czyli równowaga między zgięciem a wyprostem. Równowaga ta pozwala na dobrą jakość antygrawitacyjnej aktywności dziecka i rozwój poczucia linii środkowej ciała. Równowaga ta jest również źródłem poczucia bezpieczeństwa i stabilności dziecka określanego przez bezpieczeństwo położenia jego głowy w przestrzeni. Dzięki temu może doznawać i analizować bodźce płynące ze środowiska. Ten etap to niejako początek rodzenia się świadomości siebie samego, źródła prawidłowych relacji z otoczeniem, źródła cech charakteru. 

Mechanizmy dysfunkcji narządów ruchu

Na skutek działania siły ciążenia dziecko jest niemalże wessane w podłoże i zgodnie z zasadami fizyki pcha w nie tymi częściami swego ciała, które bezpośrednio do niego przylegają. W takich warunkach noworodek przyjmuje typową pozycję „żaby”: miednica jest nisko ułożona w dużym przodopochyleniu, kończyny dolne zgięte i rozsunięte szeroko po obu stronach brzucha tak, że czasami kolana sięgają pach dziecka (hiperabdukcja kończyn dolnych). Głowa jest ułożona na boku, odchylona do tyłu (pogłębiona lordoza szyjna z reklinacją głowy), buzia otwarta a żuchwa cofnięta. Długotrwałe utrzymywanie głowy w jednej pozycji powoduje deformację czaszki. W następstwie tego asymetryczna deformacja kości czaszki utrudnia lub (w przypadkach dzieci z zaburzeniami funkcji OUN) uniemożliwia wręcz rozwój kontroli linii środkowej ciała i osiągnięcie pełnej naprzemiennej symetrii ciała. Ustawienie głowy w przestrzeni warunkuje dostosowanie się całej reszty ciała do jej pozycji. Stawy barkowe ustawiają się wysoko i asymetrycznie, co uniemożliwia prawidłowe funkcjonalne wykorzystanie ręki i uwolnienie głowy. W jednej kończynie górnej zauważamy więcej wyprostu, w drugiej – więcej zgięcia. Kończyny górne dziecka układają się w rotacji wewnętrznej tak, że kłęby kciuka wciskają się w podłoże. Miednica bez odpowiedniego pielęgnacyjnego zabezpieczenia jest spychana w dół, co powoduje ustawianie jej w kierunku brzusznym z równoczesnym skośnym ustawieniem kości krzyżowej. Długotrwałym efektem utrzymywania stereotypu postawy typowego dla dziecka wiotkiego jest między innymi ustawienie miednicy w przodopochyleniu po stronie skróconej ciała dziecka oraz w tyłopochyleniu po stronie wydłużonej. 

W momencie kiedy dochodzi do zmiany położenia jednej części układu ciała, niemalże łańcuchowo następuje reakcja zmiany w innej. Fakt, że dochodzi do skręcenia miednicy oznacza poważne zaburzenia stosunków statycznych i dynamicznych w całym ciele co wpływa na budowanie i utrwalanie stałej asymetrii postawy. Utrzymujący się przez kilka tygodni mechanizm wypychający miednicę w przodopochylenie i rotację doprowadza do przykurczu prostowników tułowia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Minimalne nawet zaburzenia równowagi w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych i całej miednicy, gdy pozostają nieskorygowane, utrwalają się przez całe lata i potrafią „odezwać” się w okresach przyspieszonego rozwoju pod postacią typowych wad postawy.

W pozycji „żaby” dochodzi do przybliżenia przyczepów mięśniowych mm. przywodzicieli uda i m. biodrowo-lędźwiowego. Długotrwałe utrzymywanie tej pozycji prowadzi naturalnie do przykurczu tych mięśni, które w takim układzie silnie rotują kość udową do wewnątrz, co negatywnie wpływa na kształtujące się panewki stawów biodrowych. Obydwa kolana skręcają się, w leżeniu na brzuchu − od zewnątrz do wewnątrz i odwrotnie w leżeniu na plecach. Dochodzi do wewnętrznej rotacji uda. W dalszym ciągu może dojść do przodoskręcenia kości udowej, koślawości szyjki głowy udowej. Efektem jest złe centrowanie głowy kości udowej i początek złego wykształcenia się panewki stawu biodrowego.

Rys. 1 i 2. Pozycja żaby w leżeniu na brzuchu i plecach

Zastosowanie gniazdek

Działania profilaktyczne (przynajmniej odpowiednie pozycje złożeniowe) muszą zacząć się już w pierwszych dniach życia dziecka, kiedy jest ono najbardziej wiotkie i najbardziej czułe na działanie siły ciążenia. Profilaktyka ma sens, kiedy noworodek wcześnie urodzony wydaje się jeszcze być zdolny do spontanicznej adaptacji pozycji, jaką przyjmują dzieci donoszone, prawidłowo rozwijające się. Noworodek pozbawiony możliwości doświadczania w łonie matki tego typu ruchu ma wiele kłopotów z jego realizacją po urodzeniu. Spowodowane jest to między innymi wrodzoną hipotonią mięśniową oraz spowolnionym rozwojem koncentrycznej pracy mięśni brzucha.

Elementem technicznym, który wykorzystywany jest do zapewnienia dziecku odpowiednich pozycji, są tzw. „gniazdka”. Są to lekkie, cienkie wałeczki uformowane w kształcie rogala, uszyte z bawełny i wypełnione drobnymi kulkami poliuretanowymi, które są na tyle twarde, że uniemożliwiają niepożądane gwałtowne zmiany pozycji i jednocześnie na tyle miękkie, że dają odczucie komfortu. Kulki poliuretanowe mogą się przesuwać, dlatego dziecko, pchając taki wałeczek, nie napotyka wielkiego oporu i naturalnie zaprzestaje tej czynności. 

Gniazdka ułatwiają pozytywną, spontaniczną aktywność dziecka w każdej z możliwych pozycji: na plecach, brzuchu i na boku, przeciwko oraz zgodnie z działaniem siły grawitacji. Gniazdka można stosować u niemal każdego pacjenta już od pierwszych dni pobytu na oddziale intensywnej terapii czy też oddziałach noworodkowych. Materiał ten jest plastyczny, dzięki czemu można dostosować jego kształt i wielkość do etapu dojrzewania dziecka oraz jego stanu klinicznego. Pozycja dziecka w gniazdku prowokuje u dziecka taki charakter ruchu jak w łonie matki. W początkowym okresie gniazdka układane są dookoła ciała dziecka lub blisko niego. W ten sposób zyskuje się możliwość stabilizacji jego pozycji z zachowaniem odpowiedniego ułożenia głowy i całego ciała oraz wszystkich jego części względem siebie. Wraz z rozwojem rozszerza się obwód gniazdka, pozostawiając dziecku więcej swobody i możliwości kreowania jego własnego ruchu i zachowania. 

Pozycje ułożeniowe w gniazdkach

Pozycja na boku

Fot. 1. Ułożenie wcześniaka w gniazdku na boku

Pozycja na boku jest jedną z najbardziej optymalnych pozycji dla potrzeb terapeutycznych. Sprzyjające warunki dla stabilizowania postawy dają impulsy pochodzące z bocznego obciążenia stawów barkowego i biodrowego (czucie głębokie). Dodatkowo zmniejsza się nadmierny wyprost szyi i tułowia. 

Dochodzi również do zmniejszenia się ustawienia odwiedzeniowego łopatek, a ruch fazowy kończyn wykonywany jest w pobliżu linii środkowej ciała. Obciążenie dolnoleżących kończyn dostarcza wielu bodźców proprioceptywnych, co wpływa na normalizację napięcia mięśniowego i poprawia stabilizację w stawach. Układanie dziecka na prawym boku znacznie ułatwia trawienie i opróżnianie przyjętego pokarmu z żołądka.

Pozycja pronacyjna

Fot. 2. Ułożenie wcześniaka w pozycji pronacyjnej

W pozycji pronacyjnej dąży się do tego, aby środek ciężkości ciała dziecka znajdował się w okolicy mostka i policzka, tak jak u donoszonych noworodków. Kończyny górne ułożone są w zgięciu w pobliżu tułowia. Kończyny dolne powinny być zgięte i przywiedzione. Stawy kolanowe znajdują się pod brzuchem. 

Pozycja supinacyjna

Fot. 3. Ułożenie wcześniaka w pozycji supinacyjnej

W tej pozycji dąży się do zmniejszenia tendencji wyprostnej szyi i tułowia poprzez zgięcie nóg w stawach biodrowych i kolanowych oraz przywiedzenie stawów barkowych ze zgiętymi łokciami. Pozycja ta prowokuje również rozwój aktywności w kierunku linii środkowej ciała, mobilizując tułów do równoważenia napięcia kończyn. 

Pozycje powinny być często zmieniane, aby zapewnić dziecku maksymalną liczbę odbieranych bodźców i doświadczeń. Czasami jednak stan ogólny dziecka nie pozwala na zastosowanie niektórych ułożeń. Szczególną uwagę należy zwrócić na mogące wystąpić w różnych ułożeniach zaburzenia oddychania, które powoduje np. zbyt duże przygięcie głowy i tułowia; utrudnia ono dostęp powietrza do dróg oddechowych i ogranicza ruchomość przepony. Każde z ułożeń powinno zostać zmodyfikowane w zależności od potrzeb i możliwości dziecka.

Zalety gniazdka: 

• pomagają w kształtowaniu naturalnych kierunków rozwoju, aktywności wokół linii środkowej ciała, kontroli głowy, równowagi między aktywnością zgięciową a wyprostną oraz prawidłowej ewolucji poziomu i dystrybucji napięcia mięśniowego,
• zapobiegają rozwojowi deformacji i fiksacji ciała, nawykowych, nieprawidłowych lub patologicznych wzorców postawy i ruchu,
• dają możliwość stabilizacji pozycji z zachowaniem odpowiedniego ułożenia całego ciała,
• pozycja i charakter ruchu wcześniaka przypominają pozycję i ruch w łonie matki,
• ograniczają do minimum możliwość zniekształceń głowy,
• profilaktyka rozwoju stawów biodrowych,
• ułatwiają rozwój prawidłowych wzorców oddechowych, wspomagają pracę przepony, ograniczają wysiłek oddechowy, 
• profilaktyka bezdechów, bradykardii,
• poprawa i stabilizacja saturacji tlenem krwi i częstości akcji serca, 
• pomagają zabezpieczyć przed przypadkową ekstubacją,
• dzieci w „gniazdkach” śpią spokojniej, dłużej, bardziej regularnie. 

Pielęgnacja wcześniaka

Wcześnie urodzone dziecko przez długi czas przebywa na oddziale szpitalnym w inkubatorze, co utrudnia dostęp do czynności pielęgnacyjnych zarówno personelowi medycznemu, jak i rodzicom dziecka. Małe otwory z boków inkubatora oraz rurki i przewody od aparatury medycznej stanowią dodatkowy element niepozwalający na swobodne dojście do noworodka.

Kolejnym utrudnieniem jest wiotkość dziecka wynikająca z wcześniactwa, dlatego ważne jest utrzymanie/zabezpieczenie ciała przez nasze ręce podczas typowych zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanych u dziecka. 

Celem terapeutycznym prawidłowej pielęgnacji jest: 

• prawidłowe ustawienie ciała dziecka w przestrzeni,
• minimalizowanie zaburzeń napięcia mięśniowego,
• stabilizacja głowy, tułowia oraz stawów biodrowych, 
• utrzymanie symetrii ciała, 
• dążenie do pozycji pośrednich w stawach,
• utrzymanie prawidłowego wzajemnego położenia poszczególnych segmentów ciała (normal alignment).

Powyższe cele można osiągnąć poprzez zastosowanie zasad i technik jednej z koncepcji neurofizjologicznych, tj. NDT-Bobath. Głównym założeniem metody jest wpływ zmiany ułożenia pewnych segmentów ciała (punktów kluczowych), takich jak: głowa, obręcz barkowa i biodrowa, na regulację i rozkład napięcia mięśniowego. Te działania wykorzystywane są zarówno w terapii dziecka, jak i w jego codziennej pielęgnacji. Prawidłowa pielęgnacja, nazywana również handlingiem, obejmuje takie czynności, jak: podnoszenie, trzymanie, odkładanie, zmianę pieluszki, karmienie. 

Opieka nad dzieckiem – techniki postępowania z dzieckiem wcześnie urodzonym

Przenoszenie dziecka w różnych pozycjach

Przenoszenie wykonujemy w celu zmiany pozycji ciała dziecka leżącego w inkubatorze lub w łóżeczku. Na zdjęciach zaprezentowano dwie techniki przenoszenia dziecka:

• przenoszenie w pozycji na boku,
• przenoszenie w pozycji ułożenia na plecach.

A. Przenoszenie w pozycji na boku

Sposób wykonania: 

• zaczynamy od „nawinięcia dziecka” na naszą rękę, w tym celu chwytamy za zgięte biodro górnoleżące oraz część miednicy (możemy dać impuls docisku do stawu biodrowego),
• ruch ten wykonujemy bardzo wolno, tak żeby tułów i barki podążyły za naszym ruchem,
• podkładamy następnie naszą drugą dłoń i przedramię na podłożu od boku dziecka w celu stabilizacji głowy oraz tułowia,
• wykonujemy następnie ruch obrotu miednicy w kierunku ręki leżącej na podłożu „ruch nawinięcia dziecka na naszą rękę”,
• jeśli dziecko stabilnie przylega do naszego przedramienia, możemy podnieść je powoli do góry,
• ruch podnoszenia ma być spokojny, ale pewny, nasze ręce mają zapewnić dziecku poczucie stabilnej pozycji ciała, a przez to poczucie bezpieczeństwa i wygody.

Fot. 1. i 2. Podnoszenie dziecka w pozycji na boku

Unikamy!

• zbyt szybkiego prowadzenia ruchu „nawijania dziecka”, 
• klasycznego podnoszenia dziecka za pachy do góry − „zawieszania dziecka na naszych rękach”, co niekorzystnie wpływa na ustawienie barków i głowy dziecka oraz miednicy w przodopochyleniu. 

B. Przenoszenie dziecka w pozycji na plecach

Sposób wykonania: 

• podkładamy naszą dłoń i przedramię do jednego z boków dziecka, zabezpieczając głowę, tułów, ale także kończyny dolne i górne,
• następnie staramy się wsunąć rękę po drugiej stronie ciała dziecka, odsuwając powoli gniazdko, 
• naszymi dłońmi i przedramionami zbliżonymi do siebie staramy się stworzyć zwartą rynienkę, tak aby zabezpieczyć głowę dziecka przed odchylaniem się do tyłu, ustabilizować cały tułów, a także zabezpieczyć kończyny górne i dolne przed nadmiernym odwiedzeniem w stawach,
• chwyt ma być stabilny, ale musi dawać dziecku możliwość wykonania swobodnych ruchów ciałem, pamiętajmy, że nie możemy blokować ruchów,
• jeśli dziecko stabilnie przylega do naszych dłoni i przedramion możemy je przenieść w dowolne miejsce.

Fot. 3. i 4. Przenoszenie dziecka w pozycji na plecach

Unikamy!

• nadmiernego przyginania głowy dziecka do klatki piersiowej,
• zbyt luźnego trzymania naszych dłoni i przedramion przy ciele dziecka, co może dawać uczucie niestabilnego podłoża dla dziecka.

Trzymanie dziecka na rękach w pozycji na plecach, tzw. „pozycja fasolki”

Pozycja stosowana szczególnie u bardzo małych dzieci, przypomina im nieco pozycję płodową. Pozycja ta daje maksymalne poczucie bezpieczeństwa, a jednocześnie pozwala na dużą swobodę ruchów.

Fot. 5. Trzymanie dziecka w pozycji na plecach – pozycja tzw. „fasolki”

Sposób wykonania: 

• jedną ręką podtrzymujemy dziecko za miednicę i tułów, głowę układamy na naszym przedramieniu tak, żeby głowa znalazła się w naszym dole łokciowym, 
• a tułów dziecka na naszym przedramieniu,
• drugą rękę kładziemy pod nóżkami dziecka, które są lekko odwiedzione i zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, dzięki temu dziecko może nimi swobodnie kopać w powietrzu,
• tułów dziecka opiera się z jednej strony na przedramieniu ręki, na której leży główka, a z drugiej na naszym brzuchu, jest lekko zaokrąglony (stąd nazwa pozycji – „fasolka“),
• główka dziecka ustawiona jest w przedłużeniu linii tułowia, nie powinna być zbyt zgięta (broda przyciśnięta do klatki piersiowej) albo zbyt odchylona do tyłu, powinna spoczywać w zgięciu naszego łokcia, oparta na potylicy, nie na szyi,
• ramiona dziecka ułożone są luźno, tak aby mogło się swobodnie bawić rączkami, 
• dążymy do osiągnięcia możliwie najbardziej symetrycznej pozycji dziecka, 
• na początku kiedy dziecko jest jeszcze małe, trzymamy je poziomo, w miarę jak rozwija się i rośnie, możemy je układać coraz bardziej pionowo,
• chwyt ten jest stabilny i pewny, dlatego możemy bez lęku rozluźnić ręce i swobodnie oprzeć dziecko na naszym brzuchu.

Unikamy!

• nadmiernego zgięcia głowy dziecka do przodu do klatki piersiowej oraz odgięcia jej do tyłu, 
• asymetrycznego ustawienia stawów biodrowych, co będzie miało wpływ na skośne ustawienie miednicy, a następnie skracanie jednego z boków ciała dziecka, co spowoduje asymetrię w obrębie tułowia.

Układanie dziecka na barku

Stosujemy tę pozycję w celu ułatwienia dziecku odbicia po posiłku, jak również do noszenia niemowlęcia. Jest ona znacznie lepsza niż popularne trzymanie dziecka twarzą przed swoją klatką piersiową, gdzie często dochodzi do nieprawidłowego ustawienia głowy w reklinacji i protrakcji barków, a także przodopochylenia miednicy oraz nadmiernego wyprostu tułowia; poza tym jest to pozycja niekomfortowa dla dziecka, szczególnie wcześniaka z nieprawidłową dystrybucją napięcia mięśniowego.



Fot. 6. i 7. Układanie dziecka na barku

Sposób wykonania: 

• jedną ręką podtrzymujemy miednicę dziecka,
• kończyny dolne dziecka powinny być zgięte, a tułów i główka nie powinny 
• odchylać się do tyłu, 
• drugą rękę układamy na tułowiu dziecka, ewentualnie na przedramieniu lub 
• na główce (od góry od potylicy) w celu jej stabilizacji,
• staramy się w ten sposób uzyskać elongację głowy i kręgosłupa.

Unikamy!

• nadmiernej tendencji wyprostnej lub zgięciowej tułowia.

Pozycja do karmienia

Pozycja ta jest ważna ze względu na jakość przyjmowania pokarmu przez dziecko. Pomaga ona w koordynacji odruchów ssania, połykania i oddychania. 

Fot. 8. Nauka karmienia dziecka przez terapeutę

Sposób wykonania:

• układamy dziecko na swoim przedramieniu, tak żeby głowa dziecka była w dole łokciowym, dzięki czemu możemy kontrolować jej ustawienie w pozycji pośredniej,
• nasze przedramię stabilizuje tułów dziecka,
• nasza ręka utrzymuje staw biodrowy i miednicę w pozycji neutralnej,
• butelkę podajemy dziecku prostopadle do twarzy, tak aby znajdowała się w osi ciała dziecka, wspomagając naturalny mechanizm/odruch ssania, 
• utrzymujemy kontakt wzrokowy z dzieckiem podczas karmienia.

Unikamy!

• utraty kontroli wzrokowej z twarzą dziecka,
• utraty osiowego ustawienia głowy, co może znacznie wpływać na problemy z połykaniem podczas karmienia.

Zmiana pieluchy

Fot. 9. i 10. Zmiana pieluszki

Sposób wykonania:

• wkładamy naszą rękę pod jedną z nóżek dziecka i opieramy ją na naszym nadgarstku lub przedramieniu,
• dłonią chwytamy drugą nóżkę dziecka za udo w pobliżu biodra, 
• powoli obracamy swoją rękę w kierunku dziecka, co spowoduje lekkie „podkręcenie“ jego miednicy do góry, 
• nóżki są lekko odwiedzione i zgięte, ale nie przyciskamy ich do brzuszka,
• chwyt ten pozwala na doskonałą kontrolę całego ciała dziecka w trakcie wykonywania wszystkich czynności pielęgnacyjnych, 
• możemy utrzymać albo przywrócić symetryczne ułożenie dziecka, przetoczyć je na boki, zmienić rękę, wytrzeć i umyć plecy, wyjąć pieluchę,
• następnie przy lekko uniesionej miednicy wsuwamy pod nią pieluchę, 
• przetaczamy dziecko na bok i wsuwamy dalej jedną stronę pieluszki, 
• zmieniamy rękę, przechylamy dziecko na drugi bok i wsuwamy pieluchę z drugiej strony. 

Unikamy!

• podciągania dziecka za nóżki do góry, ponieważ nie wpływa to korzystnie na niedojrzałe stawy biodrowe dziecka.

Stymulacja wzroku dziecka przedwcześnie urodzonego 

Wczesna rehabilitacja (stymulacja, interwencja) − to wieloprofilowe oddziaływanie i wspomaganie rozwoju dziecka w celu podniesienia poziomu jego funkcjonowania w związku z przedwczesnym urodzeniem bądź wczesnym uszkodzeniem mózgu. Opiera się na założeniu, iż ośrodkowy układ nerwowy, zwłaszcza u małego dziecka, jest szczególnie plastyczny i podatny na stymulację. To również wspieranie funkcjonowania rodziny, koordynacja działań osób i instytucji związanych z dzieckiem niepełnosprawnym. 

Od pierwszych chwil życia dzieci przedwcześnie urodzone są pod opieką specjalistycznego zespołu medycznego, w którego skład wchodzą: lekarze neonatolodzy i pediatrzy, pielęgniarki, położne, rehabilitanci, neurolodzy, kardiolodzy, neurochirurdzy, okuliści, laryngolodzy, psycholodzy, a później rodzice.

Od 25 lipca 1991 r. obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej oraz wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie Pediatrii i Medycyny Szkolnej z grudnia 1992 r., które nakładają na lekarzy pediatrów obowiązek przeprowadzania powszechnych profilaktycznych badań medycznych, a w szczególności okulistycznych, wśród noworodków, niemowląt i dzieci do lat 2. 

Niemowlęta urodzone przed 36 tyg. ciąży i z wagą poniżej 2500 g należy bezwzględnie kierować na badanie okulistyczne w 4, 8 i 12 tygodniu życia, a noworodki donoszone z ciąż wysokiego ryzyka i ciężko chore − w 3 tygodniu życia i w 12 miesiącu życia. 

Celem tych badań jest wykrycie wczesnych zmian mogących świadczyć o rozpoczynającej się retinopatii wcześniaków i skierowanie tych dzieci na oddziały okulistyczne w celu dalszego leczenia, jak również wczesne wykrycie wad refrakcji, a w szczególności różnomiarowości, oraz wczesne leczenie dzieci z wadami zapobiegające rozwojowi choroby zezowej, a także w przypadkach częstego występowania u noworodków zmian na dnie oczu w postaci wylewów i wybroczyn − informowanie położników o konieczności zwiększenia kontroli nad prowadzeniem porodów.

Według wielu autorów optymalnym terminem pierwszego badania skriningowego w kierunku ROP jest 31–32 tydzień skorygowanego wieku postkoncepcyjnego. 

Jeżeli dziecko przebywa w szpitalu, to powinno być zbadane na oddziale, natomiast przy wypisie rodzice muszą być poinformowani o konieczności przeprowadzenia kolejnych badań w poradniach okulistycznych w wyznaczonych terminach.

Zmiany na dnie oka nie mogą być rozpoznane przez rodziców czy lekarza pediatrę, ponieważ można je wykryć tylko za pomocą specjalnych metod wziernikowania dna oka i dlatego też bardzo ważna jest ścisła współpraca lekarza pediatry i okulisty, aby każdy wcześniak został zbadany okulistycznie we właściwym czasie.
Badanie to przeprowadza się po wcześniejszym rozszerzeniu źrenic. Do tego celu używane są leki silnie i krótko działające – w codziennej praktyce mają zastosowanie roztwory 0,5% Tropicamidu i 2,5% Neosynephryny. Dostateczne rozszerzenie źrenicy wymaga 2−3-krotnego podania kropli w odstępach kilkunastominutowych.

Fot. 1. Badanie okulistyczne

Odpowiednio wcześnie zastosowane leczenie, czyli w momencie, kiedy na dnie oka pojawiają się pierwsze ogniska proliferacji, niszczy obszary nieunaczynionej siatkówki, a tym samym hamuje objawy narastania retinopatii i daje szansę uzyskania użytecznej ostrości widzenia. Obecnie w leczeniu retinopatii wcześniaczej stosuje się dwie metody: kriokoagulację przeztwardówkową (krioterapię) i przezźreniczną laserokoagulację (fotokoagulację laserem diodowym). W początkowych stadiach retinopatii wcześniaków u większości dzieci dochodzi do samoistnej regresji zmian i dlatego też zabieg nie jest konieczny. 
Widzenie jest procesem mózgowym rozwijającym się z wiekiem i poddającym się indywidualnym ćwiczeniom. Okulista dba o percepcyjny obwodowy odcinek narządu wzroku, ale praca nad rozwojem analizatora wzrokowego należy już do nauczyciela, terapeuty, rehabilitanta. Okulista umożliwia widzenie, nauczyciel, terapeuta − rozumienie i interpretację oglądanych obrazów.

Międzynarodowe Towarzystwo Ortoptyczne definiuje ortoptykę jako dziedzinę neurookulistyki zajmującą się diagnozą i leczeniem zaburzeń koordynacji oczu, obuocznego widzenia, a funkcjonalnie leczeniem niedowidzenia metodami niefarmakologicznymi i nieoperacyjnymi przez specyficzne ćwiczenia.
Wczesna rehabilitacja z wykorzystaniem technik ortoptycznych polega na koordynacji całego procesu widzenia składającego się z: części percepującej oczu, wyższych ośrodków mózgowych służących do interpretacji widzenia oraz mięśni ocznych. Nie jest to odosobniony trening funkcjonalny oka, ale pobudzanie zmysłu wzroku przy jednoczesnym włączaniu procesów psychicznych – uczuć, woli, decyzji, motywacji oraz aktywności ruchowej. 

Na podstawie przeprowadzonych badań ortoptysta czy tyflopedagog stawia diagnozę funkcjonalną. Diagnoza funkcjonalna jest oparta na okulistycznej diagnozie klinicznej, ale wykracza poza nią o czynnik praktycznego, emocjonalnego, komunikacyjnego i sprawczego wykorzystania wzroku. Diagnoza ma odpowiedzieć na pytanie, ile dziecko widzi i w jakich warunkach używa wzroku, ma także pokazać rodzicom, jak i kiedy należy ćwiczyć, by skutecznie wspomagać ten proces.

Rozwój widzenia jest umiejętnością, której człowiek uczy się przez całe życie. Znajo­mość etapów pojawiania się poszczególnych funkcji wzrokowych pozwala na stymu­lację wzroku w tych właśnie okresach.

Rozwój funkcji wzrokowych w sensie odbiorczym najintensywniej przebiega od momentu pojawienia się pierwszych odruchów warunkowych, w 2−3 miesiącu życia, które następnie ulegają różnicowaniu i specjalizacji. 

Znajomość etapów rozwoju widzenia pozwala zaprojektować i stosować ćwiczenia adekwatnie do wieku i sytuacji testowej czy terapeutycznej.

Usprawnianie widzenia, jego podstawowych przejawów (świadomość przedmiotów, kontrola ruchów gałek ocznych, pola widzenia, śledzenie z przekraczaniem linii środkowej ciała, stymulacji plamkowej fiksacji) polega na dostosowaniu odległości, przyborów i przyrządów do możliwości wzrokowych dziecka.

Funkcja emocjonalno-komunikacyjna narządu wzroku polega na nawiązaniu kontaktu wzrokowego z mamą i naśladownictwie; w przypadku nieskorygowanej wady wzroku brak jest tego tak ważnego elementu rozwoju. Wszelkie istotne osiągnięcia rozwojowe dziecka są konsekwencją wczesnych wzajemnych interakcji pomiędzy niemowlęciem a matką. Dlatego rezultaty rehabilitacji są tym lepsze, im wcześniej zostanie ona rozpoczęta.

Fot. 2. Nawiązywanie kontaktu wzrokowego z twarzą mamy

Reasumując:

• Umiejętność widzenia nie jest wrodzona i jej rozwój nie przebiega automatycznie.
• Umiejętność widzenia nie jest wyznaczona wyłącznie przez ostrość wzroku i nie może być oceniana jedynie na tej podstawie.
• Umiejętność widzenia i funkcjonowanie wzrokowe nie są wyznaczone wyłącznie przez rodzaj i stopień schorzenia lub uszkodzenia układu wzrokowego.
• Umiejętności widzenia i sprawności posługiwania się wzrokiem można się nauczyć poprzez wykonywanie odpowiednio zaprogramowanych ćwiczeń wymagających wykorzystania wzroku. 

Metody oceny i ćwiczenia widzenia

W okresie przedwerbalnym do oceny ostrości widzenia stosuje się metody oczopląsu optokinetycznego i preferowanego spojrzenia, czyli testy paskowe. Są to jednocześnie ćwiczenia widzenia, świadomości bodźca. 

Fot. 1. Badanie ostrości widzenia metodą oczopląsu optokinetycznego

Fot. 2. Testy preferowanego spojrzenia

Fot. 3. Ocena zasięgu widzenia i percepcji twarzy, wodzenia przy użyciu lizaków Heidi

Nieprawidłowe funkcje okoruchowe są bardzo częstym powodem problemów z widzeniem. Postrzeganie ruchu jest bardzo ważnym składnikiem wzrokowej informacji, ponieważ prawie wszystkie bodźce wzrokowe są w ruchu.

Wzrok jest podstawowym stymulatorem rozwoju psychoruchowego dziecka. Poprzez stymulację wzrokową wzbudzamy u dziecka chęć wykonania ruchu. Ciekawa zabawka, zwrot głowy, intencja ruchu, wreszcie sam RUCH – ile elementów wydarza się w jednym czasie! 

Fot. 4. Ocena percepcji wzrokowej

Fot. 5. Ćwiczenie podstawowych funkcji wzrokowych

Co widzę? „Kamienie milowe” w pierwszym roku życia

W pierwszej części materiałów instruktażowych skupimy się na podstawowych funkcjach wzrokowych, funkcjach optycznych, czyli poczuciu widzenia, uwadze wzrokowej, postrzeganiu ruchu fiksacji, pojęciu i spostrzeganiu obiektu.

Terapię najlepiej rozpocząć jeszcze w ramach OIOM-u.

Prawidłowy rozwój widzenia u dzieci w wieku 0–6 miesięcy 

1 miesiąc: 

• reakcja na światło (odwraca głowę, wpatruje się w światła i jasne cienie),
• fiksacja jednooczna,
• reakcja na twarze (na krótko zatrzymuje spojrzenie, bada wzrokowo: patrzy na zewnętrzne cechy twarzy – linia uszu, włosów, broda),
• reakcja wzrokowa na bodźce o wysokim kontraście (głównie czarno-białe),
• śledzenie (podąża wzrokiem za poruszającym się obiektem) w linii poziomej (na początku bez przekraczania linii środkowej ciała),
• ruchy sakkadowe oczu (szybkie ruchy oka/oczu pozwalające na przeniesienie fiksacji z jednego obiektu na inny);

2–3 miesiąc:

• wpatruje się w jaskrawe kolory (żółty i czerwony),
• dłużej interesuje się ruchami przedmiotów,
• wzrokowe badanie twarzy (przygląda się wewnętrznym elementom: oczy, nos, usta),
• początki fiksacji obuocznej,
• śledzi obiekt poruszający się w linii poziomej, pionowej i po okręgu,
• śledzi ruchy osób poruszających się w pobliżu,
• utrzymuje kontakt wzrokowy, uśmiecha się w interakcji z dorosłym,
• uśmiecha się, kiedy patrzy w oczy dorosłego lub na jego twarz (dorosły wzmacnia to uśmiechem, dotykiem itd.),
• uśmiecha się, kiedy patrzy się na twarz dorosłego bez wzmocnień z jego strony,
• może się uśmiechać do obrazka lub rysunku twarzy,
• początek koordynacji obu oczu, zbieżność,
• przenoszenie spojrzenia w kierunku źródła dźwięku,
• rozwija się zdolność akomodacji;

3–5 miesiąc:

• widzenie obuoczne i przestrzenne,
• widzenie centralne,
• wzrokowo bada własne ręce,
• zauważa swoje ręce, zbliża je do oczu, aby obserwować ruch palców,
• obserwuje swoje dłonie, bawiąc się nimi w linii środkowej ciała,
• szybkie przenoszenie spojrzenia i zainteresowania z jednego przedmiotu na inny,
• sięganie i chwytanie wiszących przedmiotów,
• przenosi spojrzenie z dłoni na obiekt i z powrotem,
• patrzy i sięga po różne przedmioty znajdujące się w zasięgu ręki, patrzy na obiekt podczas sięgania i manipulacji nim,
• rozpoznaje obiekty, które nadają się do chwytania,
• przenosi zabawki do ust pod kontrolą wzroku,
• rozszerza się zasięg uwagi wzrokowej.

0−3 miesięcy − Widzę źródło światła, zwracam oczy i głowę w jego stronę. 

Fot. 1. Skupianie uwagi na źródle światła

Przykładowe ćwiczenia wzroku

Ćwiczenie nr 1.

Cel ćwiczeń: Dziecko powinno reagować na źródło światła − lokalizować je i zatrzymać, zafiksować wzrok.
Czynność: Reakcja wzrokowa na światło.
Pomoce: Rozmaite latarki, sznury światłowodów, filtry.
Postępowanie: W zaciemnionym pomieszczeniu zapalaj światło przed twarzą dziecka w centrum i przesuwaj od środka ku zewnętrznym częściom pola, powtarzaj od zewnątrz do środka pola widzenia. Zmieniaj odległość źródła, kolor światła, tempo przesuwania.
Reakcja: Dziecko zwraca oczy, głowę w kierunku światła znajdującego się w różnych częściach pola widzenia.
Uwaga! Jeśli dziecko nie reaguje, zmień warunki oświetleniowe, kilkakrotnie włączaj i wyłączaj latarkę, by wyeliminować reakcję na jej dźwięk.
Poziom rozwoju: 1−3 miesiące.

Ćwiczenie nr 2.

Cel ćwiczeń: Dziecko powinno reagować na światło, gdy wprowadzamy dodatkową zabawkę bądź zabawkę połączoną z dźwiękiem, np. grzechotkę, lokalizować je 
i zatrzymać, zafiksować wzrok.
Pomoce: Rozmaite latarki, ulubiona zabawka, butelka z mlekiem, dzwoneczek.
Postępowanie: Zapalaj światło na twarz dziecka, pokaż zabawkę, gdy minie zainteresowanie, zgaś światło.

Ćwiczenie nr 3.

Cel ćwiczeń: Dziecko powinno reagować na światła odbite, swoje odbicie w lustrze − lokalizować je i zatrzymać, zafiksować wzrok, przenosić spojrzenie z jednego obiektu na drugi.
Czynność: Przenoszenie spojrzenia.
Pomoce: Rozmaite latarki, sznury światłowodów, filtry.
Postępowanie: W zaciemnionym pomieszczeniu zapalaj światło przed twarzą dziecka, wprowadź drugie źródło światła lub obiekt. Wyłączaj pierwsze źródło światła.
Reakcja: Dziecko wykonuje wyraźne ruchy oczu od jednego źródła do drugiego.
Uwaga! Jeśli badany nie reaguje, zaciemnij pokój, zmień natężenie światła, powtórz próby.
Poziom rozwoju: 4−12 miesięcy.

Fot. 1. Skupianie uwagi na świetle w linii środkowej ciała

Ćwiczenie nr 4.

Cel ćwiczeń: Dziecko powinno reagować na przedmioty podświetlane − lokalizować je i zatrzymać, zafiksować wzrok.
Pomoce: Rozmaite latarki, zabawki o wysokim kontraście, wiatraczki, piłeczki.
Postępowanie: W zaciemnionym pomieszczeniu podświetlaj zabawki w najlepszej części pola widzenia dziecka i przesuwaj od środka ku zewnętrznym częściom pola, powtarzaj od zewnątrz do środka pola widzenia. Zmieniaj odległość zabawki, kolor, natężenie światła, tempo przesuwania.
Rozwijam kontakt wzrokowy między 6 i 8 tygodniem życia i śledzę przedmioty poruszające się wolno, najpierw w poziomie, potem w pionie. W końcu drugiego miesiąca zaczynam interesować się samym ruchem. 

Ćwiczenie nr 5.

Cel ćwiczeń: Dziecko powinno podążać nieprzerwanie wzrokiem za poruszającym się obiektem.

Fot. 2. Ćwiczenie wodzenia z przekraczaniem linii środkowej ciała

Pomoce: Rozmaite latarki, twarz mamy, rękawiczka, zabawki, wiatraczki, piłeczki.
Postępowanie: W oświetlonym/lub zaciemnionym pomieszczeniu podświetlaj 
zabawki i przesuwaj je w poziomie, pionie i po okręgu, sprawdzając, czy badany śledzi je w każdej części pola widzenia. Zmieniaj odległość zabawki, kolor, natężenie światła, tempo przesuwania. Wzmacniaj ćwiczenie głosem, pochwałą.
Reakcja: Dziecko nieprzerwanie podąża oczami i/lub głową za światłem przez cały czas trwania ruchu, poziomo, pionowo, ukośnie i po okręgu.
Uwaga! Jeśli badany nie reaguje, zaciemnij pokój i powtórz całą próbę.
Poziom rozwoju: 4−12 miesięcy.

Stymulacja układu wzrokowego dziecka wcześnie urodzonego w tzw. rytualnych sytuacjach dnia codziennego

Poniżej podano kilka technicznych i praktycznych uwag dotyczących działań w tzw. rytualnych sytuacjach dnia codziennego, będących stymulacją układu wzrokowego. 
1. W przypadku braku reakcji na twarz mamy z odległości ok. 20 cm:

• eksponujemy twarz mamy, rehabilitantki np. przez nałożenie na twarz bardziej intensywnego makijażu (wyostrzamy w ten sposób kontrast),
• oświetlamy twarz dodatkowym światłem latarki lub lampki,
• przesuwamy twarz w różne obszary pola widzenia, mówiąc w tym czasie do malucha,
• dotykamy ręką dziecka swojej twarzy.

2. W przypadku braku zainteresowania swoimi rączkami i nóżkami:

• zakładamy na dłonie i stopy kolorowe skarpetki, rękawiczki, kawałki kolorowego materiału,
• podnosimy ręce i nogi dziecka tak, aby mogło je zobaczyć,
• przyczepiamy do dłoni i stóp małe dzwoneczki,
• dotykamy dłoni i stóp podczas pokazywania ich maluchowi.

3. W przypadku braku zainteresowania zabawkami:

• stosujemy jaskrawe, kontrastujące z otoczeniem zabawki,
• pomagamy uchwycić zabawkę w jedną, a później w dwie ręce w linii środkowej ciała,
• pomagamy skierować wzrok w stronę zabawki przy pomocy dźwięku,
• pokazujmy świecące w ciemnym pomieszczeniu obiekty.

4. Zachęcanie do korzystania ze wzroku podczas czynności pielęgnacyjnych i jedzenia:

• podczas ubierania i rozbierania pokazywać dziecku śpioszki i kaftaniki w stymulujące wzrok wzory (kontrastowe kratki, paski, kropki, zygzaki),
• podczas kąpieli powrzucać do wody kolorowe zabawki i pokazywać je maluchowi,
• rozwiesić na sznurkach nad wanną folie odblaskowe, oświetlać je latarką, szeleścić nimi,
• myć dziecko gąbką w kolorze kontrastującym z kolorem skóry,
• pokazywać dziecku, co je,
• zainteresować malucha błyszczącą łyżeczką, butelką w pokrowcu w czarno-białe wzory.

Programy usprawniania układu wzrokowego dziecka wcześnie urodzonego

Podstawowym problemem dziecka z niepełnosprawnością złożoną jest nawiązanie z nim kontaktu i stworzenie form porozumiewania się.

Uczenie rodziców odczytywania komunikatów dawanych przez dziecko i reagowania na nie zachęca do aktywności, podjęcia inicjatywy dalszych działań, ćwiczeń nad rozwijaniem umiejętności widzenia.

Dlatego w konstrukcji programu usprawniania należy zwrócić uwagę na te wszystkie sfery i instruować rodziców o koniecz...