Złamania barku u dzieci

Staw barkowy jest przykładem stawu kulistego. Łączy kość ramienną z łopatką. Torebka stawu oraz mięśnie pierścienia rotatorów zapewniają stabilność tego stawu. Jest stawem o największej ruchomości w kończynie górnej. Urazy kończyn górnych w tym barku są najczęstszymi uszkodzeniami układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci. 
Powyższe złamania można podzielić na:

• złamania trzonu kości ramiennej,
• złamania bliższego końca kości ramiennej,
• zwichnięcia i podwichnięcia w stawie łopatkowo-ramiennym,
• złamania trzonu obojczyka,
• uszkodzenia okolicy stawu barkowo-obojczykowego,
• rzadkie uszkodzenia okolicy stawu ramiennego.

Złamania trzonu kości ramiennej

Powyższe złamania stanowią około 5% spośród wszystkich złamań u dzieci. Najczęściej występują u dzieci poniżej 3 lat oraz powyżej 12 lat. Najczęściej powstają w wyniku uderzenia, rzadziej są wynikiem maltretowania dziecka. 
Ocena chorego z powyższym urazem winna obejmować:

• ocenę skóry małego pacjenta (wykluczenie złamania otwartego),
• ocenę nerwów (najczęściej ulega uszkodzeniu nerw promieniowy),
• ocena naczyń kończyny górnej (najczęściej tętnicy ramiennej),
• zdjęcie rtg stawu ramiennego oraz łokciowego.

Warto zaznaczyć, że kość ramienna u dzieci w bardzo łatwy sposób się przebudowuje. Dlatego też często ortopedzi pozostawiają przemieszczenia do samodzielnego zrostu.

U dzieci poniżej 5. roku życia akceptowanych* jest do 70° przemieszczenia, u dzieci między 5. a 12. rokiem życia – od 40° do 70°, natomiast u dzieci powyżej 12. roku życia – do około 40–50° przemieszczenia (* Akceptowane: to znaczy, że złamanie jest pozostawiane bez jakiejkolwiek ingerencji ortopedy).

Także skrócenie kości o 1–2 cm jest dopuszczalne i do zaakceptowania, gdyż później dochodzi do przerostu kości, a tym samym ich wyrównania.

Leczenie nieoperacyjne dzieci z powyższymi złamaniami daje dobre efekty.

Powikłania leczenia obejmują:

• porażenia nerwów (ustępują one po około 3–6 miesiącach),
• obrażenia naczyń (ciężkie w skutkach),
• nieprawidłowy zrost kostny (rzadko),
• zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych (rzadko).
   

Złamania bliższego końca kości ramiennej

Występują rzadko. 

Stanowią mniej niż 5% wszystkich złamań u dzieci.

Dochodzi do nich najczęściej w wyniku upadku na wyprostowane ramię.

U noworodków powyższe złamania występują w czasie porodu.

Powyższe złamanie u dzieci w wieku 5–10 lat nie wymagają repozycji, chyba że przemieszczenie jest większe niż 50°. Stosuje się wówczas unieruchomienie na temblaku.

U noworodków natomiast stosuje się przybandażowanie na 2–3 tygodnie oraz unieruchomienie na temblaku.

Złamania bliższego końca kości ramiennej ulegają wygojeniu po 4–6 tygodniach. Po tym czasie należy rozpocząć ćwiczenia.

W powyższym złamaniu dochodzi do ubytku zakresu ruchomości w stawie.

Ocena chorego ze złamaniem bliższym powinna uwzględniać:

• ocenę neurologiczną kończyny,
• zdjęcie rtg (w celu ewentualnego wykluczenia zwichnięcia).

Zwichnięcia i podwichnięcia w stawie łopatkowo-ramiennym

Zdarzają się u dzieci rzadko. W większości przypadków dochodzi do nich u młodzieży w wieku dorastania. 

Do urazu dochodzi w wyniku działania siły, która odwodzi i rotuje na zewnątrz wyprostowane ramię. Występują też tak zwane zwichnięcia tylne, które są spowodowane napadami padaczkowymi. Zwichnięcia mogą też powstawać w wyniku zespołu genetycznego Ehlersa-Danlosa.
Badanie przedmiotowe obejmuje:

• ocenę nerwów (szczególnie nerwu pachowego),
• ocenę naczyń,
• badanie radiologiczne.

Postępowanie ortopedyczne:

• Chorą kończynę uruchomić w temblaku na okres 2–3 tygodni.
• Po uruchomieniu rozpocząć rehabilitację kończyny, wprowadzając stopniowo coraz większy zakres ćwiczeń. Podczas wykonywania ćwiczeń należy uważać, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo zwichnięcia stawu.
• Nawrotowe zwichnięcia wymagają często rekonstrukcji (reoperacji).
• Przy zwichnięciu stawu może zostać również uszkodzony nerw pachowy. Uszkodzenie ma charakter neuropraksji, a więc ustępuje dość szybko.

Złamania trzonu obojczyka

Powyższe złamania powstają wskutek upadku na bark lub bezpośredniego urazu okolicy obojczyka podczas trenowania sportu. Dziecko bardzo często podtrzymuje chorą kończynę zdrową kończyną lub przechyla głowę w kierunku złamania. Złamanie wywołuje u dziecka bardzo dużą bolesność, stąd też łatwo o jego rozpoznanie. 

Badanie przedmiotowe:

• badanie nerwów,
• badanie naczyń, celem wykluczenia uszkodzeń splotu ramiennego,
• zdjęcie rtg (wystarcza do rozpoznania złamania oraz stawu rzekomego obojczyka).

Leczenie złamań trzonu obojczyka:

• Podwieszenie kończyny na temblaku.
• Orteza typu ósemka lub też samo podwieszenie kończyny.
• Złamania otwarte lub występujące ze znacznym napinaniem skóry wymagają leczenia operacyjnego.
• Złamania u noworodków są leczone na zasadzie zastosowania prowizorycznego temblaka z ubrań (połączenie ubrań agrafką).
• U większości dzieci złamania zrastają się w miarę upływu czasu.

Uszkodzenia okolicy stawu barkowo-obojczykowego

Powyższe urazy stanowią 10–12% wszystkich złamań.

Odłamy złamanego obojczyka często wyślizgują się poza okostną.

Urazy te powstają w wyniku uderzenia w dalszy koniec obojczyka lub wypadku z upadkiem na bark.

U chorego zwykle stwierdza się ból oraz obrzęk powyżej stawu barkowo-obojczykowego.

Dziecko podtrzymuje też złamaną kończynę za pomocą zdrowej.

Badanie podmiotowe:

• badanie palpacyjne obojczyka, stawu ramiennego oraz całej kończyny górnej;
• badanie radiologiczne kończyny (wystarczy do potwierdzenia uszkodzenia stawu); najczęściej wykonuje się zdjęcia rentgenowskie obu stawów i potem się je porównuje.

Leczenie złamań:

• Złamania lżejsze – postępowanie nieoperacyjne.
• Złamania otwarte – diagnostyka oraz leczenie.
• Złamania u dzieci poniżej 16. roku życia – zwykle leczenie nieoperacyjne: podwieszenie kończyny na temblaku.
• Starsze dzieci powinny być leczone jak dorośli z tym samym uszkodzeniem.
• Całkowite wyleczenie występuje po 4–6 tygodniach od złamania.

Rzadkie uszkodzenia okolicy stawu ramiennego

To uszkodzenia końca przyśrodkowego obojczyka oraz stawu mostkowo-obojczykowego.

Stanowią około 5% spośród wszystkich złamań.

Do urazu najczęściej dochodzi w wyniku działania na staw ramienny od strony bocznej. Czasami przyczyną jest uderzenie w staw mostkowo-obojczykowy. Występuje wtedy tylne zwichnięcie. 

W przypadku tego złamania należy bardzo szybko wdrożyć postępowanie, gdyż może dochodzić w nim do obrażeń śródpiersia (obrażeń nerwowo-naczyniowych).

Należy porównać tętno po stronie urazu oraz po przeciwnej stronie.

Zmniejszone napięcie lub brak tętna może sugerować uszkodzenie naczyń.

Każdą skargę chorego odnośnie problemów z oddychaniem bądź przełykaniem należy potraktować poważnie.

Chory doznający powyższego urazu najczęściej podtrzymuje chorą kończynę górną przyciśniętą do klatki piersiowej oraz skarży się na palpacyjną bolesność okolicy stawu mostkowo-obojczykowego.

Postępowanie:

• Ocena radiogramu klatki piersiowej.
• Tomografia komputerowa klatki piersiowej – dostarcza informacji na temat obrażeń narządów wewnętrznych oraz stopnia przemieszczenia odłamów.

Leczenie:

• Złamania bliższego końca obojczyka charakteryzuje duży potencjał gojenia oraz przebudowy.
• Leczenie operacyjne – wskazane jest rzadko, w zasadzie tylko i wyłącznie w przypadku przemieszczenia tylnego.
• Repozycję należy wykonać możliwie jak najszybciej.
• Wyniki leczenia operacyjnego są zadowalające.

Złamania łopatki

Zdarzają się niezmiernie rzadko. 

Stanowią około 1% wszystkich złamań u dzieci.

Stanowią wynik bezpośredniego urazu wysokoenergetycznego, któremu towarzyszą obrażenia.

W przypadku uszkodzeń łopatki należy zawsze szukać innych współistniejących obrażeń.

W przypadku złamań łopatki odłamy znajdują się blisko siebie.

Leczenie:

• W większości przypadków stosuje się leczenie nieoperacyjne.
• Złamania szyjki łopatki – najczęściej towarzyszą złamaniom obojczyka.
• Mają one charakter stabilny i zwykle do ich wyleczenia wystarcza postępowanie nieoperacyjne (zachowawcze).
• Złamanie panewki łopatki – często towarzyszy zwichnięciom stawu ramiennego.
• Mogą one mieć postać od lekkiego złamania awulsyjnego do rozległego niestabilnego złamania przezstawowego.
• Złamania łopatki goją się zazwyczaj dobrze.
• Większość złamań łopatki leczy się nieoperacyjnie.
• Przy złamaniach łopatki należy pamiętać o innych obrażeniach towarzyszących.

Podsumowanie

Urazy kończyn górnych u dzieci dotyczące barku występują dosyć często.
Większość złamań barku u dzieci może być leczona w opatrunku gipsowym lub metodą repozycji. Leczenie w opatrunku gipsowym nie zapewnia zadowalającej stabilności uszkodzonych kości lub stawów.
Niezwykle ważne jest przeprowadzenie prawidłowego leczenia: badania przedmiotowego (w tym badania obrazowego) oraz wywiadu z dziećmi oraz rodzicami małego pacjenta.

Ćwiczenia na akton przedni mięśni barku

Ćwiczenie 1.

Cel ćwiczenia: Poprawa ruchomości stawu barkowego, zmniejszenie ograniczeń funkcji kończyny górnej, zmniejszenie przykurczu stawu barkowego, poprawa ruchów zgięcia oraz wyprostu kończyny górnej.
Pozycja wyjściowa: Pacjent w pozycji leżącej na plecach (tyłem), kończyny dolne zgięte w kolanach, stopy oparte o podłoże, kończyny górne zgięte w stawach łokciowych przytrzymują kij gimnastyczny. Kij gimnastyczny jest zlokalizowany na wysokości klatki piersiowej.
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent zaczyna wyciskać kij do góry (do wyprostowanych łokci).
Liczba powtórzeń: 10 razy.
Uwaga: W momencie gdy mały pacjent dobrze radzi sobie z wykonaniem powyższego ćwiczenia, do kija dokładamy ciężarki lub woreczki – najpierw mniejsze (około 0,5 kg), potem 1 kg.

Ryc. 1. Unoszenie kija rehabilitacyjnego ponad głowę pacjenta (archiwum własne)

Ryc. 2. Unoszenie kija rehabilitacyjnego ponad głowę przez pacjenta (archiwum własne)

Ćwiczenie 2.

Cel ćwiczenia: Poprawa obu ruchów: pronacji i supinacji w stawie barkowym, poprawa ruchomości stawu barkowego, zmniejszenie przykurczu stawu barkowego.
Pozycja wyjściowa: Pacjent w pozycji stojącej, tyłem do kozetki, stopy złączone razem, obejmuje dłońmi kij gimnastyczny (znajduje się on na wysokości klatki piersiowej).
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent unosi kij do góry ponad głowę, a następnie za głowę (nie na siłę, na tyle, na ile pozwoli bark).
Liczba powtórzeń: 5–10 razy.
Uwaga: Ważne, aby powyższe ćwiczenie wykonać do granic bólu oraz aby nie przekraczać bariery bólu.
Ważne jest także, aby pacjent w trakcie przenoszenia kija do tyłu nie wysuwał głowy do przodu.

Ryc. 3, 4, 5. Pacjent unosi kij do góry, a następnie przenosi go za głowę (archiwum własne)

Ćwiczenie 3.

Cel ćwiczenia: Poprawa ruchomości stawu barkowego (zgięcia–wyprostu, ruchów okrężnych), wzmocnienie siły mięśniowej stawu barkowego.
Pozycja wyjściowa: Pacjent stoi bokiem do kozetki, stopy złączone razem, w dłoniach trzyma ciężarki lub woreczki (na wysokości klatki piersiowej).
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent odwodzi kończyny górne i trzymając ciężarki/woreczki, zaczyna wykonywać półokręgi do tyłu.
Liczba powtórzeń: 5–7 razy.
Uwaga: Podczas powyższego ćwiczenia pacjent stara się utrzymać obie kończyny górne na równym poziomie (często zdarza się, że kończyna górna po złamaniu położona jest niżej).
 

Ryc. 6, 7. Wykonywanie półokręgów z użyciem woreczków (archiwum własne)

Ćwiczenie 4.

Cel ćwiczenia: Poprawa ruchomości stawu barkowego (zgięcia–wyprostu), poprawa siły mięśniowej kończyny górnej po złamaniu.
Pozycja wyjściowa: Pacjent stoi bokiem do kozetki, stopy złączone razem, dłonie przytrzymują woreczki przy mostku.
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent wykonuje odwodzenie kończyn górnych i wraca do pozycji wyjściowej.
Liczba powtórzeń: 7–10 razy.

Ryc. 8, 9. Wykonywanie ruchów odwodzenia przy użyciu woreczków (archiwum własne)

Ćwiczenie 5.

Cel ćwiczenia: Poprawa funkcji stawu barkowego, poprawa odwodzenia kończyny górnej, wzmocnienie więzadeł stawu barkowego, poprawa stabilności stawu 
barkowego, poprawa ruchomości stawu barkowego.
Pozycja wyjściowa: Pacjent stoi bokiem do kozetki, stopy złączone, w obu rękach pacjent trzyma woreczki/hantle.
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty mały pacjent zaczyna odwodzić wyprostowane kończyny górne do poziomu 90°, po czym wraca do pozycji wyjściowej. Ważne, aby obie kończyny wykonywały ruch równocześnie.
Liczba powtórzeń: 5–6 razy.

Ryc. 10, 11, 12. Odwodzenie kończyn górnych przy wykorzystaniu woreczków 
(archiwum własne)

Alternatywą do powyższego ćwiczenia będzie ćwiczenie wykonywane przy użyciu fotela/krzesła/ławeczki. Należy przy tym pamiętać, aby powyższe sprzęty (fotel/krzesło/ławeczka) były stabilne oraz by dziecko oparło całą klatkę piersiową na fotelu/krześle/ławeczce – wówczas wyizolujemy ruch z barku i tylko on będzie pracował (ryc. 13, 14, 15). Ważne, żeby podczas wykonywania ćwiczenia pacjent nie wysuwał brody i szyi do przodu (nie wykonywać tak zwanej protrakcji) (ryc. 16).

Ryc. 13, 14, 15. Odwodzenie kończyn górnych przy wykorzystaniu woreczków i fotela/ławeczki (archiwum własne)

Ćwiczenie 6.

Cel ćwiczenia: Poprawa funkcji kończyny górnej, poprawa dynamiki ręki, poprawa stabilności barku, poprawa ruchomości stawu barkowego, wzmocnienie więzadeł tworzących staw barkowy, poprawa siły mięśniowej stawu barkowego.
Pozycja wyjściowa: Pacjent stoi bokiem do kozetki, do krzesła przywiązany jest jeden koniec taśmy thera-band, drugi koniec taśmy z kolei jest rozciągany i trzymany przez pacjenta w okolicach brzucha.
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent rozciąga taśmę. Najpierw, trzymając taśmę w obu dłoniach, rozciąga ją, następnie podnosi taśmę thera-band, utrzymując powyższe napięcie. Powyższe ćwiczenie można wzbogacić również o ruchy rotacyjne.
Liczba powtórzeń: 7–10 razy.

Ryc. 16, 17. Ćwiczenia po złamaniu barku z wykorzystaniem taśmy thera-band 
(archiwum własne)

Ćwiczenia na akton tylny mięśni barku

Ćwiczenie 7.

Cel ćwiczenia: Poprawa funkcji kończyny górnej, wzmocnienie siły mięśni stawu barkowego, poprawa stabilności stawu barkowego, wzmocnienie więzadeł stawu barkowego.
Pozycja wyjściowa: Pacjent leży przodem do stołu, kończyny górne wyprostowane i odwiedzione w bok. Dłonie trzymają woreczki lub hantle.
Sposób wykonania: Pacjent ma za zadanie unieść kończyny górne wraz z głową do góry (odwiedzione i wyprostowane), z czasem należy zwiększać obciążenie na hant­lach. Jeśli dziecko ma problem z uniesieniem głowy, może ona pozostać na kozetce.
Liczba powtórzeń: 5 razy.
Uwaga: Aby urozmaicić powyższe ćwiczenie, można podnosić kończyny górne na zmianę (raz prawą, raz lewą).

Ryc. 18, 19. Ćwiczenia unoszenia woreczków/hantli w pozycji leżenia przodem na kozetce (archiwum własne)

Ćwiczenie 8.

Cel ćwiczenia: Wzmocnienie mięśni stawu barkowego, poprawa koordynacji stawu barkowego, wzmocnienie więzadeł stawu barkowego, poprawa stabilności więzadła.
Pozycja wyjściowa: Pacjent leży przodem na kozetce (na brzuchu), jest wysunięty na skraj kozetki (terapeuta może dodatkowo asekurować/przytrzymywać pacjenta za stopy).
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent zaczyna przenosić woreczki/hantle w bok (po zarysie kozetki) i powracać do punktu wyjścia. Ważne, aby zwrócić uwagę na kończynę górną po złamaniu, aby była na tej samej wysokości co ręka zdrowa (nie niżej ani wyżej).
Liczba powtórzeń: 5–7 razy.

Ryc. 20, 21, 22. Ruch odwodzenia woreczków/hantli w pozycji leżenia przodem 
(archiwum własne)

Ćwiczenie 9.

Cel ćwiczenia: Poprawa stabilności stawu barkowego, poprawa ruchomości stawu barkowego, wzmocnienie więzadeł stawu barkowego.
Pozycja wyjściowa: Pacjent stoi bokiem do kozetki, na miarę swoich możliwości podnosi kończyny górne do góry, pomiędzy dłońmi ma zaplątaną taśmę thera-band.
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent zaczyna miarowo, powoli rozciągać taśmę thera-band, przytrzymuje na lekkim napięciu taśmę (około 20% napięcia) i wraca powoli z powrotem do pozycji wyjściowej. Kolejno powtarza ćwiczenie ze zwiększonym napięciem do około 30%. Zwiększamy napięcie do granic możliwości pacjenta.
Liczba powtórzeń: 10–15 razy.
Uwaga: Ćwiczenie wykonujemy na tyle, na ile pacjent może podnieść bark. Nie wolno przekraczać granicy bólu! Docelowo możemy zmieniać opór taśmy poprzez zastosowanie różnych kolorów taśmy.

Ryc. 23, 24. Rozciąganie taśmy thera-band na lekkim napięciu (archiwum własne)

Ćwiczenie 10.

Cel ćwiczenia: Poprawa ruchomości stawu barkowego, poprawa stabilności stawu barkowego, wzmocnienie więzadeł okalających staw.
Pozycja wyjściowa: Pacjent siedzi na krześle, jest lekko wysunięty do przodu, tak by nie opierał się grzbietem o oparcie krzesła, w miarę możliwości stopami jest oparty o podłoże, sylwetka wyprostowana (ściągnięte łopatki, wciągnięty brzuch), dłonie zaplata na barki.
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent ma za zadanie wykonywać kończynami górnymi w równym wolnym tempie półokręgi lub okręgi (w zależności od możliwości i kondycji stawów barkowych).
Liczba powtórzeń: 15 razy.
Uwaga: Powyższych ćwiczeń nie wykonujemy na bezdechu lub na czas.

Ryc. 25, 26, 27. Wykonywanie półokręgów do tyłu w pozycji siedzenia na krześle
(archiwum własne)

Ćwiczenie 11.

Cel ćwiczenia: Wzrost ruchomości stawu barkowego, niedopuszczenie do przykurczów więzadeł stawu barkowego, poprawa stabilności stawu barkowego.
Pozycja wyjściowa: Pacjent siedzi na krześle, nie opierając się o zagłówek, paliczki rąk dotykają się i są zlokalizowane na wysokości mostka. (W zależności od możliwości ruchowych pacjent może mieć kończyny górne na wysokości mostka lub powyżej, por. ryc. 28-32).
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent zaczyna wykonywać symetryczne ruchy kończynami górnymi w bok i następnie wraca do pozycji wyjściowej.
Liczba powtórzeń: 7–10 razy.

Ryc. 28, 29, 30, 31, 32. Wykonywanie ruchów odwodzenia horyzontalnego 
w pozycji siedzącej (archiwum własne)

Ćwiczenie 12.

Cel ćwiczenia: Poprawa ruchomości stawu barkowego po złamaniu, poprawa stabilizacji stawu, poprawa stabilizacji więzadeł okalających staw barkowy.
Pozycja wyjściowa: Pacjent znajduje się w pozycji czworaczej na kozetce (kąt pomiędzy tułowiem a kończynami górnymi oraz kąt pomiędzy tułowiem a kończynami dolnymi wynosi 90°). Ważne również, aby pacjent nie kifotyzował odcinka piersiowego kręgosłupa – trzeba wówczas maksymalnie napiąć i wciągnąć mięśnie brzucha.
Sposób wykonania: Na polecenie terapeuty pacjent odrywa kończynę górną po złamaniu i bardzo powoli przenosi ją w bok (ryc. 3...